Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Ключевые слова: гиперплазия, 5альфа-редуктаза, симптомы обструкции, симптомы накопления.

ДГПЖ — заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретрального отдела простаты и приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей. Среди мужчин до 50 лет изменения, характерные для ДГПЖ, отмечаются у 50 %, до 80 лет и старше — у 90 %.

Факторы риска развития ДГПЖ:

— возраст пациентов, адинамия

— функциональное (гормонопродуцирующее) состояние яичек

— национальность (итальянцы и японцы болеют ДГПЖ редко, немцы, арабы, евреи — часто).

Патогенез развития ДГПЖ: с возрастом увеличивается активность фермента 5а-редуктазы, под влиянием которой тестостерон преобразуется в дегидротестостерон, который, в свою очередь, способствует увеличению массы простатической ткани, сдавлению простатического отдела уретры и уменьшению его просвета, т.е. обструкции нижних мочевыводящих путей.

Объем предстательной железы увеличивается в 1,5–2 раза. Аденоматозная железа массой 20–25гр. считается маленькой, 25–80гр. — средней, свыше 80гр. — крупной, 250–300гр. — гигантской.

Макроскопически в 70 % случаев аденоматозная железа состоит из 2-х боковых и средней доли, в 15 % случаев — из средней доли, в 10 % случаев — из 2-х боковых, в 5 % случаев — из одной боковой или одной боковой и средней доли.

В клинической картине превалируют две группы основных симптомов:

Ишурия — острая задержка мочеиспускания

Парадоксальная ишурия-непроизвольное капельное выделение мочи при отсутствии произвольного акта мочеиспускания (патогенез: чем длительнее обструкция, тем детрузору труднее, вследствие чего возникает компенсаторная гипертрофия, затем атония и впоследствии истончение стенки мочевого пузыря; атония внутреннего сфинктера, представленного поперечно-полосатой мускулатурой, приводит к зиянию мочи и ее капельному выделению

— симптомы раздражения: поллакиурия, никтурия, императивные позывы к мочеиспусканию.

В развитии ДГПЖ отмечаются три стадии, характеризующиеся следующими симптомами:

1. Стадия компенсации — наблюдаются симптомы раздражения, гипертрофия детрузора;
2. Стадия субкомпенсации — помимо симптомов раздражения наблюдаются симптомы обструкции, появляется остаточная моча (до 100 мл- клинически значения не имеет, более 100 мл- клинически значимо);
3. Стадия декомпенсации — истончение детрузора, полная задержка мочеиспускания, парадоксальная ишурия (в 66–93 % случаев отмечается дилатация мочеточников, изменяются шейка мочевого пузыря и мочевой пузырь).

Осложнения ДГПЖ: цистит, пиелонефрит, простатит, орхоэпидидимит, камни мочевого пузыря, гематурия, уретерогидронефроз (при 2 ст.-64 %, при 3 ст.- 100 %), ПМР (12 %), острая задержка мочеиспускания (обструктивная уропатия), хроническая почечная недостаточность (30 %).

Диагностика ДГПЖ

При трансректальном исследовании: в норме предстательная железа напоминает каштан размером 4 см на 3–3,5 см, состоит из двух долей с выраженной междолевой бороздой между ними, поверхность гладкая, консистенция мягко-эластичная, пальпация безболезненна.

При пальцевом ректальном исследовании при ДГПЖ: железа увеличена в 1,5–2 раза, междолевая бороздка сглажена, поверхность гладкая, консистенция туго-эластичная, пальпация безболезненна или доставляет небольшие болезненные ощущения, слизистая над предстательной железой подвижная.

При раке ПЖ: железа увеличена, не имеет четких контуров, поверхность бугристая, отсутствует междолевая борозда, консистенция каменистая, выраженная болезненность при пальпации, слизистая над областью ПЖ неподвижна.

Лабораторное исследование предусматривает выполнение общего анализа мочи, биохимического исследования крови, определение PSA (простата специфический антиген) — сериноподобная фосфатаза, локализованная в цитоплазме эпителиальных клеток ПЖ, вырабатывается здоровыми клетками и изменёнными; [(до 4 н/л) умерен. повышение — ДГПЖ, резкое повышение — рак ПЖ].

— УЗИ и ТРУЗИ (позволяют определить объем и структуру аденоматозной железы в целом и отдельных долей, количество остаточной мочи);

— урофлоуметрия позволяет по скорости потока мочи определить степень обструкции(Q в N=15мл/с, Т в N 10с. для 100мл. и 23с. для 400мл.)

Характерными для ДГПЖ при рентгенологическом исследовании являются симптом «рыболовных крючков» (обусловлен ростом ПЖ, увеличением мочевого пузыря и зоны впадения мочеточника, что приводит к их впадению не под острым углом), холмовидный дефект заполнения по нижнему контуру мочевого пузыря при цистографии двойного контрастирования и при нисходящей цистографии

Лечение.

1. Диета
2. Динамическое наблюдение мужчин старше 50 лет.

В 1 стадии заболевания проводится лекарственная терапия, во 2 и 3 стадии заболевания показано выполнение хирургического лечения.

В случае возникновения осложнений: при острой задержке мочеиспускания катетеризация, при ее неэффективности — эпицистостомия; при возникновении макрогематурии — назначение гемостатической терапии, при тампонаде мочевого пузыря — эпицистостомия; при присоединении инфекционно-воспалительных осложнений назначение интенсивной антибактериальной терапии.

3. Лекарственная терапия:

— а-адреноблокаторы [Доксазозин, Теразозин (Корнам), Тамсулозин(Омник), Альфузозин (Дальфаз)];

— ингибиторы а-редуктазы [Проскар (Финастерид), Простагут;

— Депостат (отличается следующими побочными эффектами: гинекомастия, снижение потенции, кашель, сосудистые нарушения);

4. Хирургическое лечение — ТУР, открытая аденомэктомия, цистостомия. При этом могут отмечаться следующие осложнения: кровотечение, воспаление,послеоперационная обструкция нижних мочевыводящих путей.
5. Малоинвазивные методы лечения (термотерапия, гипертермия, гипотермия, уретральные стенты, баллонная дилятация, трансуретральная игольчатая абляция, трансуретральная интерстициальная лазерная коагуляция).

Литература:

1. Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Российское общество урологов 2022.
2. Урология. Учебник для высших медицинских заведений Пасечников С. П., Возианов С. А.(2015) 314–332.
3. Интегративная урология. Руководство для врачей. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева Москва 2014.