Хирургическое лечение ПКР с расширением почечной вены продолжает развиваться. Частота ранних хирургических осложнений и летальных исходов после операции в последнее время снизилась с внедрением улучшенной визуализации, хирургического мониторинга и методов сосудистого шунтирования. У пациентов с поражением только почечных вен выживаемость, специфичная для рака, значительно выше, чем у пациентов с поражением нижней полой вены .
Ключевые слова : почечно-клеточный рак, тромб венозной опухоли, хирургическое лечение и исходы.
Было установлено обоснование агрессивного ведения ПКР с расширением почечных вен. Исторически сложилось так, что до 10 % пациентов с ПКР имеют опухолевый тромб, вовлекающий почечную вену или полую вену, и 1 % есть опухолевый тромб, распространяющийся в правое предсердие. Факторы, которые вносят вклад в сообщаемую вариабельность результатов после операции у пациентов с ПКР и расширением почечных вен, включают оценку перед операцией, полноту резекции и биологические характеристики первичной опухоли.
Материалы и методы
База данных из 2838 пациентов, получавших радикальную нефрэктомию содержат записи о 540 (19 %) пациентах с расширением почечных вен, в том числе 191 (7 %) с расширением нижней полой вены (IVC) и 20 (1 %) с супердиафрагмальным расширением. Пациенты, получавшие радикальную нефрэктомию по поводу ПКР с расширением почечных вен, имели право на участие в исследовании. Пациенты с двусторонним синхронным заболеванием, Фон Синдромы Гиппеля-Линдау или туберозного склероза, опухоль Вильмса, которые были <18 лет на момент операции, или кто отрицал доступ к медицинским записям для проведения исследований, был исключен. После этих исключений было 540 пациентов, доступных для анализа.
Патологические особенности
Микроскопические слайды со всех образцов опухоли были просмотрены патологоанатомом-урологом с использованием микроскопа BX40, не зная о результатах лечения пациента. Околопочечный жир определялся как периферический жир или жир тазовых пазух. Гистологический некроз опухоли определялся как наличие любого микроскопического коагуляционного некроза опухоли.
Уровень опухолевого тромба
Опухоли I уровня
Как правило, опухоли I уровня вызывают лишь частичную окклюзию полой вены и могут быть удалены без обширного рассечения полой вены или шунтирования. Опухоль может быть легко введена в почечную вену и наложен сосудистый зажим. Затем вскрывают и иссекают устье, удаляют почку и всю почечную вену, а дефект полости зашивают проходными швами из полипропилена. Этот метод предотвращает распространение опухоли по головному мозгу и обеспечивает непрерывный кровоток через контралатеральную почечную вену и полую вену.
Опухоли II уровня
Более обширное рассечение полой вены и возможность, перевязки поясничной вены необходима для проксимального и дистального контроля опухолей II уровня. Важнейший оперативный маневр во время резекции этих внутриполостных опухолей выполняется после мобилизации почки и последовательного наложения жгутов Руммеля или зажимов на инфраренальную полую вену, контралатеральную почечную вену и надпочечную полую вену. После обеспечения сосудистого контроля ножницы используются для выполнения кавотомии из почечного устья над опухолью. Опухоль осторожно освобождают с помощью диссектора, а устье и почечную вену очерчивают и удаляют вместе с почкой. Иногда может возникать кровотечение из нераспознанных поясничных вен. После удаления тромба опухоли полой вены просвет промывается и проверяется на наличие остаточных фрагментов опухоли или неровностей, которые могут потребовать биопсии. Затем кавотомию закрывают проходными швами из полипропилена. Когда последний шов затянут, дистальный зажим отпускается, чтобы удалить оставшийся воздух или сгусток. Зажимы снимаются, начиная с дистального IVC, и переходим к контралатеральной почке и проксимальному зажиму.
Опухоли III уровня
Хотя для резекции опухолей III уровня может потребоваться сосудистое шунтирование, мы безопасно удалили эти опухоли с использованием классических методов. Интраоперационный TEE обычно используется при опухолях III уровня для оценки гемодинамики и облегчения резекции. Абдоминальная процедура завершается, как описано ранее для опухолей II уровня. Тем не менее, обычно используется мобилизация печени для выявления забрюшинного IVC и использование маневра Прингла для контроля печеночного притока. После перевязки артерий повторно оценивается необходимость сосудистого шунтирования. При резекции некоторых опухолей III уровня закупорка полой вены может нарушить венозный возврат с последующим снижением сердечного выброса, гипотензией и гипоперфузией жизненно важных органов. Перекрестное сжатие также может вызвать обширное кровотечение из венозных коллатералей.
Опухоли IV уровня
Обычно мы используем сердечно-легочное шунтирование и остановку кровообращения во время резекции уровня. Однако недавний опыт с тромбом опухоли IV уровня и методами венозного шунтирования учитывается, когда TEE выявляет свободно плавающий тромб, который может быть легко уменьшен ниже диафрагмы.
Результаты
Было 349 (64,6 %) пациентов с тромбом 0-го уровня и 191 (35,4 %) с тромбом опухоли IVC, в том числе 66 (12,2 %) с I уровнем, 77 (14,3 %) с II уровнем, 28 (5,2 %) с уровнем III и 20 (3,7 %) с опухолевым тромбом IV уровня. Время операции и анестезии было значительно ниже у пациентов с венозным шунтированием, чем у пациентов с сердечно-легочным шунтированием; продолжительности операции составила 265 (217–318) мин против 376 (300–535) мин (Р = 0,002), и соответствующие периоды анестезии составили 346 (285–385) и 441 (355–568) мин (Р = 0,004). Четырем пациентам (14 %) из 28 с опухолевым тромбом II–IV уровня и полной окклюзией полой вены потребовалось шунтирование, по сравнению с 27 (28 %) из 97 с частичной окклюзией (Р = 0,144); соответственно, шесть (21 %) имели по крайней мере одно раннее осложнение по сравнению с 16 (16 %) (Р = 0,577), а у восьми (29 %) было по крайней мере одно позднее осложнение по сравнению с 28 (29 %) (Р = 0,976). Шесть (29 %) из 21 пациента с уровнем II–IV опухолевый тромб и с сердечно-легочное шунтирование имело по крайней мере одно раннее осложнение, по сравнению с одним из 10 пациентов с вено- венозным шунтированием (Р = 0,379); соответственно у шести (29 %) было по крайней мере одно позднее осложнение по сравнению с двумя (Р = 0,610).
Заключение
ПКР, распространяющийся на почечную вену, полую вену или правое предсердие, представляет собой сложную проблему хирургического лечения. Предыдущие сообщения показывают, что агрессивная хирургическая резекция этих обширных поражений может привести к длительному избавлению от болезни. Кроме того, многофакторный анализ показал, что характеристики первичной опухоли, например, стадия опухоли, степень тяжести, инвазия околопочечной жировой клетчатки, вовлечение лимфатических узлов или наличие отдаленных метастазов, определяют исход, а не степень опухолевого тромба. Анализ нашего институционального опыта показано, что развитие интраоперационного мониторинга, хирургической техники и разумное использование сложных методов сосудистого шунтирования снижает частоту глубоких гемодинамических изменений, которые могут привести к смерти, повреждению внутренних органов и коагулопатии. Мы считаем, что настоящая большая серия важна, поскольку пациенты проходили проспективное лечение без применения адъювантной иммунотерапии, и поэтому являются контрольной группой по сравнению с другими наборами данных, которые сообщают о выживаемости после резекции и иммунотерапии. Исследование, проспективное, рандомизированное и контролируемое, с участием пациентов с обширными RCC, необходимо для определения эффекта адъювантной иммунотерапии у этих пациентов. Учитывая это, наша позиция заключается в том, что даже пациентам с регионарным или отдаленным метастатическим заболеванием следует рассмотреть возможность резекции этих обширных поражений, чтобы облегчить симптомы, устранить непосредственный угрожающий жизни аспект заболевания и, возможно, уменьшить опухолевую нагрузку, чтобы улучшить способность пациента реагировать на иммунотерапию. Разумное использование соответствующих методов шунтирования, и, в частности, рассмотрение венозного шунтирования, уменьшает связанные с этим проблемы, такие как коагулопатия, печеночная дисфункция и почечная недостаточность, с приемлемой общей операционной смертностью в 2 % за последнее десятилетие хирургического опыта.
Литература:
- Алексеев, Б. Я. Лапароскопическая резекция почки / Б. Я. Алексеев и др. // Российский онкологический журнал. — 2006. — № . 6. — С. 16–20.
- Алексеев, Б. Я. Хирургические подходы к проведению органосохраняющих операций у больных раком почки / Б. Я. Алексеев и др. // Вестник Медицинского института непрерывного образования. — 2022. — № . 3. — С. 38–43.
- Алешкевич, А.И. и др. Нефрометрическая оценка опухоли почки и планирование энуклеорезекции по данным мультиспиральной компьютерной томографии. — 2021.
- Воробьев, А. В. ВОЗ гистологическая классификация опухолей почки / А. В. Воробьев // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6. — № 3. — С. 141.
- Дементьев, И. О. Редкая злокачественная опухоль почки-лейомиосаркома почечной вены (клинический случай) / И. О. Дементьев и др. // Онкоурология. — 2022. — № . 1. — С. 143–150.
- Илмурадов, К., Князюк А. С., Симченко Н. И. Эмболизация почечных артерий как метод лечения патологии почек в урологической практике. — 2021.
- Матвеев, В. Б. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки / В. Б. Матвеев, М. И. Волкова // Онкоурология. — 2008. — № . 1. — С. 21–24.
- Матвеев, В. Б. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе / В. Б. Матвеев и др. // Онкоурология. — 2007. — № . 2. — С. 5–11.
- Нуднов, Н. В. Сравнительная оценка методов лучевой диагностики для выбора тактики хирургического лечения рака паренхимы почки / Н. В. Нуднов, В. М. Китаев // Вестник Медицинского стоматологического института. — 2019. — № . 1. — С. 13–19.
- Попов, С. В. Интраоперационное ультразвуковое исследование при хирургическом лечении эндофитных опухолей почек / С. В. Попов и др. // Вопросы онкологии. — 2022. — Т. 68. — № . S3. — С. 186–187.
