Статья посвящена методам восстановительного обучения движениям больных, перенесших локальные мозговые травмы — психокоррекции их нарушенных сенсомоторных способностей. Предложена новая нейропсихологическая методика обучения движениям в плегированной (парализованной) части тела после инсульта или черепно-мозговых травм с помощью сенсорного опыта и моторной памяти. Приведено её теоретическое обоснование в отечественной концепции нейропсихологической реабилитации.
Ключевые слова: инсульт, черепно-мозговая травма, реабилитация, движение, ощущение, функциональная перестройка, двигательный навык, функциональная система.
The article describes restorative movement learning methods of patients who have suffered local brain traumas and psychological correction of their impaired sensorimotor abilities. A new neuropsychological method of learning movements for the paralyzed part of the body after a stroke or traumatic cerebral injury with the help of sensory experience and motor memory is proposed. Its theoretical justification in the Russian tradition of neuropsychological rehabilitation is presented.
Keywords: stroke, traumatic brain injury, rehabilitation, movement, sensation, functional reorganizations, motor skill, functional system.
Инсульт — клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее 24 ч. или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки (ВОЗ). Различают 2 типа инсульта: ишемический (следствие закупорки тромбом одного из сосудов, питающих головной мозг, из-за чего участок мозга погибает) и геморрагический (следствие разрыва кровеносного сосуда, когда кровь попадает в ткани мозга — «кровоизлияние в мозг»).
Последствия инсульта включают двигательные (гемипарез, атаксия, дисфагия), чувствительные (гемигипестезия, гемианопсия), когнитивные (амнезия, исполнительная дисфункция, апраксия, агнозия) и эмоционально-волевые (апатия, депрессия, агрессия) расстройства. Аналогичные симптомы наблюдаются при черепно-мозговых травмах с очаговыми поражениями головного мозга.
Здесь мы предлагаем психологический (экспериментальный) метод восстановления движений конечностей таких больных. Фактов, свидетельствующих о влияниях психики на физиологические процессы, множество. Это — произвольные движения (захотел — и поднял руку); психосоматические заболевания (язвы желудка, инфаркты); все психотерапевтические эффекты — излечение болезней в результате внушения, собственно психотерапии и т. п. [2, с. 224]. Движение — комплекс психофизиологических функций (процессов), реализуемых двигательным аппаратом организма; основной медиатор взаимодействия индивида с внешней средой. Механизм движения описывает схема рефлекторного кольца: стимул → его центральная переработка (возбуждение программ движения) → двигательная реакция → коррекции, вносимые в моторные импульсы на основе сенсорной информации о ходе движения. Причём ведущий уровень построения движения (организация и протекание физиологических процессов) определяется смыслом, или задачей, движения [1, с. 28–30, 129]. Непроизвольные движения складываются без контроля сознания (безусловно-рефлекторные и условно-рефлекторные двигательные акты; навыки, сформированные путем проб и ошибок; врожденные и клинические автоматизмы и др.). Они могут стать произвольными только при специальной работе по формированию системы двигательных ориентиров. Если система осознаваемых ориентиров отсутствует или слишком сокращена, то они плохо поддаются корректировке и перестройке. Пост(после)произвольные движения образуются как движения произвольные, но при последующем свертывании ориентировочной основы в ходе их формирования выводятся из сознания, автоматизируются и становятся непроизвольными движениями. Они могут вновь стать произвольными без специальной формирующей работы. Произвольные движения — внешние и внутренние телесные двигательные акты (процессы), сознательно регулируемые субъектом на основе потребности в достижении цели (образа предвосхищаемого результата). Они формируются при построении движений как передача управления сознательному контролю. В основе управления произвольными движениями человека лежат два физиологических механизма: 1) рефлекторное кольцевое регулирование и 2) программное управление по механизму центральных команд (с 10–11 лет) — кратковременными движениями [7, с. 72–73].
Согласно И. М. Сеченову, непроизвольные движения регулируются с помощью обратной связи — проприоцептивными ощущениями, дающими информацию об особенностях выполняемых движений, и экстерорецептивными ощущениями, позволяющими анализировать признаки ситуации, в которой выполняются движения. Они предполагают сознательную ориентировку по отношению к цели в речевом плане и в плане воображения. Выполняются посредством как скелетной мускулатуры, реализуя пространственные движения тела, так и гладкой мускулатуры внутренних органов, реализуя вегетативные функции. Движения, изначально сформированные как непроизвольные, могут стать произвольными за счет вынесения двигательных ориентиров во внешний план с последующим переводом ориентиров во внутренний план, в форму специфических двигательных, кинестетических ориентиров.
Движения в отечественной нейропсихологии рассматриваются как функциональная система (органов и нервных центров) — единица интегративной деятельности организма, динамическая морфофизиологическая организация центральных и периферических образований, избирательно объединенных для достижения полезного для организма приспособительного результата. Результат достигается при помощи специфических механизмов: 1) обработка всех сигналов, поступающих из внешней и внутренней среды организма — «афферентный синтез»; 2) принятие решения о цели и задачах действия; 3) создание представления об ожидаемом результате и формирование программы движений; 4) анализ полученного результата и внесение в программу поправок — сенсорных коррекций (П. К. Анохин, 1935). Концепцию «функциональных систем» П. К. Анохина использовал А. Р. Лурия, и опираясь на концепцию Л. С. Выготского, создал теорию системной динамической локализации высших психических функций.
Н. А. Бернштейн [1, ч. 2] выделил у людей 5 уровней регуляции движений: рубро-спинальный; таламо-паллидарный; пирамидно-стриальный; теменно-премоторный; корковый «символический». 1-й и 2-й уровни ответственны за регуляцию непроизвольных движений (к ним относятся движения гладкой мускулатуры, тремор, тонус, синергии, автоматизмы и др.). 3–5-й уровни связаны с регуляцией произвольных двигательных актов, в которых участвуют как движения всего туловища (ходьба, бег, прыжки и др.), так и отдельных частей тела: рук (действия с предметами, письмо, рисование, мануальные навыки), лица (мимика), речевого аппарата (устная речь) и т. д. Построение движений направляют: 1) смысловая структура действия; 2) его двигательный состав; 3) комплекс афферентаций сенсорного синтеза; 4) морфологический субстрат. Существует 2 уровня построения движений: 1) ведущий, на котором определяется смысл данной двигательной задачи и который подчиняет себе остальные уровни; 2) фоновый, на котором реализуются технические компоненты движения — его тонус, иннервация и деиннервация, торможение реципрокное, синергии и пр.
Функции пораженного мозга восстанавливаются разными путями [9, с. 63]:
1) средствами фармакологии;
2) постепенного спонтанного восстановления угнетенного функционального состояния мозга — по механизму диашиза (вследствие растормаживания инактивных нервных структур);
3) спонтанного изменения межполушарных отношений в организации функции или замещения разрушенных участков мозговой ткани соседними (путем викариата);
4) перестройки мозговой организации функции, в результате которой скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию (А. Р. Лурия, 1948, 1962, Л. С. Цветкова, 1972, 1985).
Часто наблюдается спонтанное восстановление нарушенных функций на протяжении 3 месяцев от начала заболевания, хотя для когнитивных нарушений этот период более длителен. Но оно неполно — сохраняется та или иная степень ограничений повседневной жизнедеятельности. Восстановление обусловленных инсультом нарушений зависит от многих факторов: тяжести инсульта (объема и локализации поражения мозга), возраста и особенностей личности пациента, его функционального состояния до инсульта, генетических факторов, тяжести когнитивных нарушений, осложнений и сопутствующих заболеваний, проводимого лечения и социальной поддержки. Главный предиктор исхода — первоначальная тяжесть инсульта: если при легком дефиците восстановление происходит в течение первых нескольких недель и прогноз в целом благоприятный, то при тяжелых инсультах регресс нарушений происходит в течение нескольких месяцев и степень восстановления сильно варьирует. Для реабилитации движений конечностей традиционно используют методы медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, механотерапии (часто с тренажёрами), лечебного массажа и электростимуляции. В зависимости от тяжести состояния, реабилитация длится в среднем 6–18 месяцев.
4-й путь — основной в нейропсихологии, хотя в восстановительной работе с больными используются и фармакологические средства, улучшающие общее функциональное состояние мозга (1-й и 2-й путь); в процессе восстановления увеличивается, по-видимому, и роль областей, симметричных пораженным участкам в контралатеральном полушарии (3-й путь). Восстановление психических функций происходит путём перестройки функциональных систем (их физиологической основы) в процессе направленного восстановительного обучения больных. Этот путь разработали в годы Второй мировой войны психологи и физиологи (А. Р. Лурия, П. К. Анохин, Б. Г. Ананьев, Э. С. Бейн, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, В. М. Коган, М. С. Лебединский и др.) и успешно применяли для восстановления больных после военных травм. Лурия и его ученики (Л. С. Цветкова, Т. В. Ахутина, Ж. М. Глозман и др.) сформулировали принципы восстановительного обучения: нейропсихологическая квалификация дефекта, опора на сохранные звенья в психологической структуре функции и на сохранные афферентные звенья в структуре функциональной системы, опора на сохранные формы деятельности, внешнее программирование восстанавливаемой функции и др. Функциональная перестройка может быть внутри- или межсистемной. В 1-м случае восстановление идет путем смысловой перестройки нарушенной функциональной системы: перевода функции на высший произвольный уровень организации (усиление роли сохранных звеньев функции или опора на них). Этот путь возможен, если компоненты функциональной системы не выпали полностью, а работают в условиях патологически измененной нейродинамики. При локальных поражениях мозга перестройка межсистемна и заключается в замещении выпавшего звена функциональной системы новым, который начинает играть новую роль в реинтегрированной системе (включение в функциональную систему новых звеньев). Функциональная перестройка совершается в процессе длительного восстановительного обучения, протекающего с максимальным привлечением сознания и лишь постепенно ведущего к автоматизации.
Двигательные расстройства обусловлены поражением сенсомоторной зоны коры и нарушением проведения импульсов через нервные волокна (паралич, парез, контрактура и др.). Эфферентные (исполнительные) механизмы произвольных движений и действий составляют две взаимосвязанные системы: пирамидная и экстрапирамидная, корковые отделы которых образуют единую сенсомоторную зону коры [9, с. 101]. Моторная область коры (прецентральная извилина) посылает импульсы к отдельным мышцам, преимущественно к дистальным мышцам конечностей. Объединение элементов движения в целостный акт («кинетическую мелодию») осуществляют вторичные поля премоторной области. Они определяют последовательность двигательных актов, формируют ритмические серии движений, регулируют тонус мышц. Постцентральная извилина коры — общечувствительное поле, которое обеспечивает ощущение движений. Нижнетеменные области коры (задние третичные поля) формируют представления о взаимном расположении частей тела и положении тела в пространстве, обеспечивают адресацию моторных команд к отдельным мышцам и пространственную ориентацию движений. В высшей регуляции произвольных движений главная роль принадлежит переднелобным областям (передним третичным полям). Здесь, кроме обычных вертикальных колонок нейронов, существует новый тип функциональной единицы — в форме замкнутого нейронного кольца. Циркуляция импульсов в этой замкнутой системе обеспечивает кратковременную память. Она сохраняет в коре возбуждение между временем прихода сенсорных сигналов и формированием ответной эфферентной команды. Такой механизм служит основой сенсомоторной интеграции при программировании движений и осуществлении зрительно-двигательных реакций. Функция переднелобной (третичной) области коры — сознательная оценка текущей ситуации и предвидение возможного будущего, выработка цели и задачи поведения, программирование произвольных движений, их контроль и коррекция [7, с. 79–80]. Итак, конвекситальные отделы лобной коры управляют двигательными механизмами мозга. Поэтому они — основная мишень для лечебных вмешательств, направленных на устранение последствий заболевания.
Восстановить погибшие нейроны невозможно, но реабилитация дает человеку возможность адаптироваться к своему состоянию — заново научиться выполнять простые и сложные движения. Для восстановления движений важны две особенности мозга: мозговой резерв и нейропластичность. Высшие психические функции как системы имеют высокую пластичность и взаимозаменяемость входящих в них компонентов. Неизменны (инвариантны) в них исходная задача (осознанная цель или программа деятельности) и конечный результат; средства же, с помощью которых реализуется данная задача, весьма вариативны и различны на разных этапах и при разных способах и путях формирования функции [9, с. 27–28]. Компенсация больших поражений мозга возможна только за счет сохранных структур, которые способны обеспечить выполнение той же функции, но в нормальных условиях мало используются. Окружающая зону поражения близлежащая кора может брать на себя функции поврежденных участков. Нейроны, до этого не задействованные в обеспечении движений, могут взять на себя часть этих функций и до известной меры компенсировать погибших. Суть реабилитации заключается в том, чтобы «научить» эти здоровые клетки передавать требуемые импульсы (В. Н. Амосов, 2010). Вероятно, часть функции повреждённого участка мозга перераспределяется между остальными корковыми и подкорковыми двигательными структурами. В основе структурной и/или функциональной пластичности мозга лежит перепрограммирование или изменение архитектуры нервных сетей [4].
В реабилитационной нейропсихологии (школа А. Р. Лурия) на фоне успехов в изучении речевой патологии мало разрабатывались проблемы восстановления других функций: гностических, мнестических, двигательных. Из нарушений движений его объектами были лишь апраксии — нарушения произвольных движений и действий, связанные с поражением коркового уровня двигательных систем. Они не сопровождаются чёткими элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания сложных и элементарных двигательных расстройств.
Цель ряда реабилитационных мероприятий состоит в стимуляции нейропластичности мозга. Мы выделили 4 такие нейропсихологические методики.
1-я — «терапия вынужденными движениями» (constraint-induced movement therapy — CIMT), которая показала преимущества у пациентов со стойкими постинсультными двигательными нарушениями через 3–9 мес. от начала заболевания. CIMT — серия активных тренировок паретичной руки при искусственно иммобилизированной (обычно с помощью повязки или большой рукавицы) «здоровой» руке, что помогает избавиться от вошедшего в привычку неиспользования паретичной руки. Показано, что CIMT увеличивает корковое представительство кисти в ипсилатеральном полушарии мозга, степень которого коррелирует с улучшением функции руки [6].
2-я методика — «идеомоторной тренировки» — состоит в сознательном представлении требуемого движения. Представление о движении вызывает идеомоторные акты — микродвижения мышц, ответственные за выполнение данного движения [8, с. 113–114]. Мысленное выполнение движений сопровождается активацией зон мозга, участвующих в составлении программы и выполнении движения. Тренировки пациента по отработке движения в своем воображении могут улучшать двигательные функции и изменять их представительства в коре [6]. Недостаток данного метода — слабая связь представления и ощущения движения. Кроме этого, представление у больных не всегда связано с реальной конечностью: иногда опыт представления проходит и человек ощущает, как он сгибает или разгибает конечность, но при этом реальная конечность у него находится в покое. Т. е. он двигает реальную, а фантомную конечность.
3-я методика — «самовнушения» — помогает проторить нервные пути к двигательным центрам и более успешно провести восстановление утраченных двигательных функций. При этом фразы должны быть короткими, и произносить их нужно медленно, при полном сосредоточении внимания на предмете внушения. Слова и фразы самовнушения должны мысленно произноситься от первого лица в утвердительной форме и в повелительном наклонении. Отрицательная частица «не» в словесных формулах исключена. Например, следует говорить себе не «Я не владею левой рукой», а «Я владею левой рукой» [8, с. 117–118].
4-я методика — «зеркальная терапия» (ЗТ) — основана на создании визуальной обратной связи. Она используется и для двигательной реабилитации больных с гемипарезом и плегией после инсульта или черепно-мозговых травм, а также после хирургических вмешательств на верхней конечности. Принцип действия ЗТ — восстановление нарушенной обратной афферентации от пораженной/утраченной конечности. Во время занятий ЗТ перед пациентом ставится зеркало отражающей поверхностью в сторону здоровой руки или ноги, ориентированное так, что пациент видит только свою здоровую конечность и ее отражение в зеркале. Пациент смотрит в зеркало, за которым находится его пораженная конечность, видит в нем здоровую, и старается выполнять синхронные движения обеими руками (ногами). Т. е. возникает зрительная иллюзия того, что больная конечность работает так же, как здоровая. Исследования 40 пациентов с парезом в ноге (2007) со сроком до 12 мес. после инсульта показало статистически значимое улучшение по шкале Brunnstom и по моторному индексу FIM по сравнению с контрольной группой [4]. ЗТ можно использовать у больных с тяжелой степенью моторного дефицита, вплоть до плегии. Её эффективность зависит от локализации очага и давности инсульта. Но, на наш взгляд, мозг не может одновременно решать две задачи. Во время движения одной ногой человеку необходимо переводить внимание на другую ногу, чтобы представить движение ею. Движение одной конечностью и мысленное представление набора ощущений в другой требует переключения внимания с одной конечности на другую, что усложняет обучение. Т. е. недостаток этого метода — необходимость переводить внимание с одной конечности на другую.
Наша, 5-я методика — «Переноса образа движения» — состоит в следующем. Инструктор просит пациента «здоровой» рукой совершить движение, которое он не может делать плегированной рукой. Во время этого движения пациента просят сконцентрировать (направить) внимание на ощущении, которое появляется в руке и запомнить его. И 3–5 мин. он повторяет это упражнение, чтобы в достаточной степени дифференцировать и запомнить это ощущение, например, во время сгибания своей руки. После этого просят пациента припомнить и попробовать повторить эти ощущения при попытке реализации такого же движения плегированной рукой. В некоторых случаях инструктор помогает или мешает движению неуправляемой конечностью. В нашей методике мозг больного активно участвует в формировании новых нейронных связей для произвольных движений. Методика аналогична переносу по исполнительному органу [1, с. 186–187] — повышению в результате упражнения в навыке органа (например, левой руки) упражненности по тому же навыку в другом, не упражнявшемся органе (например, правой руке). В основе физиологического механизма установления новых временных связей нейронов лежат проторение (банунг), суммационный рефлекс и доминанта (И. П. Павлов). Закрепление временной связи (или проторенного пути) происходит в механизмах памяти. Различные этапы (или стадии) памяти как психической функции в разной степени подчиняются произвольной регуляции. Наиболее регулируемы стадия запечатления (с помощью специальных приемов) и стадия воспроизведения материала [9, с. 130].
Нисходящие пути ныне разделяют по расположению нервных окончаний в спинном мозге и функциональным различиям на две системы [7, с. 81]: 1) молодую латеральную, волокна которой оканчиваются в боковых (латеральных) частях спинного мозга и связанную с мускулатурой дистальных звеньев конечностей (корково-спинномозговая и красноядерно-спинномозговая системы), и 2) древнюю медиальную, волокна которой оканчиваются во внутренних (медиальных) частях белого вещества, связанную с мускулатурой туловища и проксимальных звеньев конечностей (вестибуло-спинномозговая и ретикуло-спинномозговая системы). Выделяют 5 нисходящих путей регуляции двигательной деятельности, которые заканчиваются на мотонейронах спинного мозга [7, с. 82]: 1 — быстрая подсистема и 2 — медленная подсистема корково-спинномозгового пути (пирамидная система); 3 — корково-красноядерно-спинномозговой путь; 4 — от ретикулярной системы; 5 — от вестибулярных ядер. Здесь латеральная система — 1, 2, 3; медиальная система — 4, 5. Наша методика основана на латеральной системе.
Движения людей (в отличие от животных) подчинены речевым воздействиям (с 3–4 лет), т. е. могут программироваться лобными долями в ответ на поступающие извне словесные сигналы, а также благодаря участию внешней или внутренней речи (мышления) самого человека. В этой функции участвуют расположенные в левом полушарии человека сенсорный центр речи Вернике и моторный центр речи — центр Брока. Афферентная импульсация от речевой мускулатуры дополняет проприоцептивные сигналы от работающих мышц, а формирующиеся на речевой основе избирательные связи в коре облегчают составление моторных программ [7, с. 80–81].
В современной физиологии и психофизиологии роль проприоцепции как афферентной основы движений у животных изучали А. А. Орбели, П. К. Анохин, а у человека — Н. А. Бернштейн. Проприоцептивные ощущения (от рецепторов, расположенных в мышцах, связках и сухожилиях) — ощущения движения и положения частей тела, мышечных усилий — в меньшей степени (чем экстероцептивные) осознаются, но при специальной тренировке могут быть отчётливо представлены в сознании [5, с. 17]. Кинестетические ощущения — межмодальные, возникают при движении и перемещении на основе проприоцептивной, вестибулярной и зрительной сенсорных систем. Они составляют афферентную основу движений и играют решающую роль в их регуляции. Периферические рецепторы проприоцептивной чувствительности находятся в мышцах и суставных поверхностях (сухожилиях, связках). Перерыв проводников проприоцептивной чувствительности (включая кору постцентральной извилины), не нарушая поверхностной (осязательной) чувствительности, приводит к симптомам, известным невропатологам. Такой больной не может определить положение своей руки или ноги в пространстве, иногда испытывает изменения «схемы тела» размер конечностей или тела начинает казаться ему необычным, иногда несоразмерно большим [3, с. 105–106]. Он испытывает затруднения в движениях: импульсы, которые в норме доходят от мышечно-суставных рецепторов и составляют афферентную основу движений, в этих случаях нарушаются, и движения, лишенные чувственной опоры, становятся неуправляемыми или же полностью отсутствуют (плегия). Поэтому для переноса схемы (образа) движения нужна проприоцептивная чувствительность. Если она отсутствует, то ее необходимо наработать, и лишь затем приступать к переносу образа движений.
В нашей методике восстановления нарушенный двигательный навык формируется (как и в норме) на 3-х этапах — обучения, упражнения и тренировки.
На этапе «обучения» у пациента создается концептуальная модель, содержащая знание о двигательной задаче, средствах и способах ее решения и определяющая ее смысл в сфере его деятельности. Формируется также оперативный образ, представляющий знания о конкретной ситуации реализации движения. На основе оперативного образа и концептуальной модели у субъекта актуализируются (воспроизводятся из памяти) ресурсы внутренней моторики, созданные в предшествующей деятельности и имеющие отношение к данной задаче; происходит также предварительная настройка восприятия, повышающая его чувствительность к элементам внешней среды и состояниям функциональных систем, обеспечивающих реализацию; формируется комплекс ожидаемых афферентаций, лежащих в основе последующей работы устройств сличения и программных коррекций. Результат — формирование отсутствующего движения.
На этапе «упражнения» на основе образа движения и актуализированных ресурсов внутренней моторики устанавливается ведущий уровень координационной структуры; определяется и уточняется двигательный состав действия; выявляются адекватные коррекции для всех деталей и компонент движения — к реализации подключаются соответствующие фоновые уровни. Начинается освоение моторного поля в конкретных условиях решения двигательной задачи, привязка его к координатам образов ситуации и движения; при этом эти образы постепенно модифицируются, наполняясь все большим числом деталей, относящихся к динамике ситуации, вызванной двигательным поведением субъекта, и к полимодальной афферентации (экстеро- и проприоцептивной), возникающей в ходе реализации движения. Это, в свою очередь, приводит к модификации содержания двигательных программ, формирующихся в структурах кратковременной и долговременной памяти, фиксирующих положительный опыт функционирования образно-концептуальных структур и сервомеханизма моторики. Повышается чувствительность движения к афферентации, связанной с внешней средой и аппаратом моторики. Постепенное заполнение моторной памяти отлаженными элементами двигательных программ создает условие автоматизации движений. Автоматизация — переключение регуляции ряда компонент движения на нижележащие уровни построения, т. е. переключение координационных коррекций двигательного акта на афферентации уровней, наиболее адекватных для данных коррекций (Н. А. Бернштейн). На этом этапе больной обретает способность контроля движения — научается произвольно удерживать руку или ногу в определенном положении, а также прикладывать разные усилия для осуществления движения. Вслед за автоматизацией движения наступает этап «тренировки» — срабатывание координационных элементов двигательного навыка между собой, обеспечение согласованных коррекций между различными уровнями. Этот этап — самостоятельные занятия в домашних условиях.
Таким образом, теоретическую основу предложенной нами методики восстановления двигательных навыков «Перенос образа движения» составляют нейропсихологические концепции П. К. Анохина, Н. А. Бернштейна и А. Р. Лурия. В нашей клинической практике она показала эффективность у 9 из 10 пациентов. Но необходимо эмпирическое исследование её эффективности на большой выборке пациентов с двигательными расстройствами вследствие органического поражения мозга.
Литература:
1. Бернштейн Н. А. О построении движений. — М.: Медгиз, 1947. — 254 с.
2. Гиппенрейтер Ю. Б. Введение в общую психологию. — М.: АСТ; Астрель, 2008. — 352 с.
3. Лурия А. Р. Лекции по общей психологии. — СПб.: Питер, 2006. — 320 с.
4. Назарова М. А., Пирадов М. А., Черникова Л. А. Зрительная обратная связь — зеркальная терапия в нейрореабилитации // Технологии. Том 6. № 4, 2012.
5. Общая психология: В 7 т. / Под ред. Б. С. Братуся. Том 2: Ощущение и восприятие / А. Н. Гусев. Учебник. — М.: Академия, 2007. — 416 с.
6. Самосюк И. З., Фломин Ю. В., Самосюк Н. И., Пионтковская Н. И. Восстановление двигательных функций после инсульта: нейрофизиологические основы и мишени для реабилитационных вмешательств // Международный неврологический журнал «Оригинальные исследования», № 8 (54, 2012).
7. Солодков А. С., Сологуб Е. Б. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная. — 8-е изд. — М.: Спорт, 2018. — 620 с.
8. Фирилёва Ж. Е., Загрядская О. В. Педагогические технологии домашней реабилитации при инсульте: монография. — М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. — 242 с.
9. Хомская Е. Д. Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с.
