Частота многооскольчатых переломов диафизов длинных трубчатых костей за последние годы остается на высоком уровне, от качества лечения зависит как выживаемость пациентов, так и дальнейшее качество жизни. Нами был проведен анализ лечения 27 пациентов с данными переломами. После проведенного лечения осложнения выявили лишь у одного пациента. Тактика лечения и ведение таких пациентов, по нашему мнению, оптимальная.
Ключевые слова: многооскольчатые переломы, переломы диафиза, оперативное лечение.
Введение. Многооскольчатые, фрагментарные переломы диафизов длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой, большеберцовой) чаще всего являются составной частью множественной или сочетанной травмой. Максименко В. И. в обзоре литературе диссертацииуказывает, что в первой половине ХХ века переломы многофрагментарные встречались лишь в единичных случаях [1]. Данный вид переломов наблюдается при высокоэнергетической травме (кататравма, ДТП) и часто сопровождается шоком. При этом возраст пациентов не превышает 50 лет [2]. При переломах со значительным смещением отломков часто повреждаются крупные магистральные сосуды, которые, в связи с тяжелым состоянием пациента в 30 % случаев, диагностируются слишком поздно. [4,6].
Такие пациенты, особенно с признаками шока, относятся к группе тяжелых больных, требующих особого внимания. В настоящее время признается следующая тактика оказания медицинской помощи в условиях специализированного стационара: выведение пациента из шока в максимальное короткое время с целью выполнения операции стабилизации отломков аппаратами внешней фиксации для устранения грубого смещения. Больше значение для выбора тактики имеет наличие раны в области перелома. И как правило лечение ран IIIБ, IIIВ (по Каплан-Марковой) (1967 г.) [7] или IIIА, IIIВ по Gustilо-Anderson (1976 г.) [8] в нестоящее время без применения аппаратов внешней фиксации не представляется возможным
После стабилизации общего состояния пациента проводится окончательная стабильная фиксация отломков [2,9].
Цель исследования : Анализ результатов лечения пациентов с многосегментарными диафизирными переломами плечевой, бедренной и большеберцовой костей в период с 2020 по 2021 годы в травматологическом отделении 1 РКБ.
Материал и методы
Всего за 2 года в травматологическом отделении 1РКБ г. Ижевска было пролечено 2312 пациентов. Из них пациенты с высокоэнергетической травмой составляли 411 человек (17.8 %): ДТП (дорожно-транспортное происшествие) — 304 человека (74 %); Кататравма- 107 человек (26 %)
При ДТП пациенты с множественной и сочетанной травмой составили 214 человек (70.4 %), а при кататравме 87 человек (81.3 %).
Пациенты с многооскольчатыми фрагментарными переломами длинных костей конечностей являются составной частью высокоэнергетических травм.
Данные переломы по классификации Muller-AO [10]относятся к следующим типам: тип «В» — с клиновидным фрагментом и типу «С» — сложным переломам.
Нами было отмечено 27 таких пациентов (6.57 % от всех высокоэнергетических травм): ДТП — 20 человек (74 %); Кататравма — 7 человек (26 %).
Гендерное распределение выглядело таким образом: Мужчины — 19 человек (70.3 %); Женщины — 8 человек (29.7 %)
Возрастное распределение пациентов: 18–45 лет- 15 человек (55.5 %); 46–60 лет- 9 человек (33.3 %); 61 и старше- 3 человека (11.2 %)
Наличие шока различной степени выставлялось всем пациентам.
Открытые переломы имелись у 4 пациентов.
Локализация переломов выглядит следующим образом: Переломы бедра — 12 человек (44.4 %); Переломы костей голени- 11 человек (40.75 %); Переломы плеча- 4 человека (14.85 %)
Пациентам в состояние шока (при госпитализации) проводилась интенсивная терапия с одновременной стабилизацией сегмента иммобилизационным вариантом: аппаратами внешней фиксации, способом скелетного вытяжения или гипсовой иммобилизацией.
Окончательный остеосинтез выполняли при стабилизации состояния пациентов, после обследования по принятой методике, которая при травмах нижних конечностей включала УЗИ сосудов нижних конечностей.
С момента госпитализации, до операции, при переломах плеча больным была выполнена гипсовая иммобилизация, при переломах костей нижних конечностей больные находились либо на скелетном вытяжении, либо им был выполнен по экстренным показаниям остеосинтез АНФ.
Окончательный остеосинтез выполняли на 7–12 день, в среднем на10 день.
Были выполнены следующие операции:
При переломах бедра (12 пациентов):
— Ретроградный остеосинтез бедра блокируемым стержнем плюс остеосинтез чрезвертельного перелома винтами — 1 пациент.
— Ретроградный остеосинтез бедра блокируемым стержнем — 2 пациента.
— Антеградный остеосинтез бедра блокируемым стержнем — 4 пациента.
— Остеосинтез бедра стержнем PFN- 2 пациента.
— Остеосинтез бедра длинным стержнем PFN- 1 пациент.
— Остеосинтез бедра аппаратом внешней фиксации (АВФ) — 2 пациента.
При переломах костей голени (11 пациентов):
— Остеосинтез большеберцовой кости блокируемым стержнем — 6 пациентов.
— Остеосинтез большеберцовой кости пластиной — 3 пациента.
— Остеосинтез костей голени аппаратом внешней фиксации (АВФ) — 2 пациента.
При переломах плечевой кости(4 пациента):
— Остеосинтез плечевой кости блокируемым стержнем — 3 пациента.
— Остеосинтез плечевой кости пластиной — 1 пациент.
Результаты и обсуждения
В данной группе пациентов летальных исходов в период пребывания в отделении не было. Так же не было инфекционных осложнений — все операционные раны зажили в физиологически сроки первичным натяжением.
Пациенты были выписаны из стационара через 15–25 дней с момента госпитализации с рекомендацией выполнить рентгенограммы через 2, 4, 6 мес. и до окончательного сращения перелома наблюдаться у своего лечащего врача.
Результаты прослежены у всех пациентов.
Из осложнений стоит отметить у одного пациента замедленную консолидацию после перелома бедренной кости. Ему была выполнена повторная операция: замена стержня на больший диаметр с рассверливанием костномозгового канала. За ним ведется постоянное наблюдение. Динамика положительная. С 2018 г. таким пациентам выполняются цифровые рентгенограммы и определяется оптическая плотность костной ткани. Это позволяет в динамике следить за регенератом и сравнивать его со здоровой костной тканью.
Выводы
Выбранную этапную тактику ведения пациетов с многосегментарнми диафизирными переломами мы считаем оптимальной. Непременным условием достижения хорошего результата является соблюдение пациентом всех рекомендаций, динамическое наблюдение за пациентом на амбулаторном этапе лечения (контрольные рентгенограммы в динамике, выполненные через 2, 4, 6 месяцев со дня травмы и до сращения перелома.
Литература:
- Максименко В. И. Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Хирургическое лечение закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных переломов диафиза бедренной кости. Дисс. канд. мед. наук. Москва. 2006. С.11–29
- Ямщиков О. Н. Лечение переломов бедренных костей у пациентов с множественной травмой и травматическим шоком // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2015. Т. 20. № 4. С. 817–820.
- Апагуни А. Э., Арзуманов С. В. Лечение переломов плеча при политравме // Новые медицинские технологии. 2011. № 1. С. 41–47.].
- Страфун С. С. Профилактика, диагностика и лечение ишемических контрактур кисти и стопы. — Киев, 2007. С. 20.
- Челноков А. Н., Баженов А. В. Интрамедуллярный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости // Новые медицинские технологии. 2011. № 1. С. 35–39.
- Селицкий А. В., Кезля О. П., Карпович Д. И., Курьян Н. Л. Современные возможности и перспективы диагностики сосудистых нарушений при сложных сегментарных и многооскольчатых диафизарных переломах большеберцовой кости // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2016. С.109–115.
- Юмашев Г. С., Травматология и ортопедия. М. 1983. С.377
- Жунусов Е. Т., Баймагамбетов Ш. А., Ботаев Р. С. Классификации открытых переломов длинных костей (обзор литературы) // Гений ортопедии. 2005. № 3. С. 106–113.
- Попков А. В., Шелепов А. В., Девятых Р.В, Попков Д. А. Монолатеральный остеосинтез при диафизаных переломах плечевой кости // Гений ортопедии. 2015. № 3. С. 67–69.
- Мюллер М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер М.Алльговер Р. Шнайдер X. Виллинеггер // Москва — 1996 — С. 101–132.
