В данной статье автор пытается раскрыть важность диагностирования буллезных поражений слизистой оболочки полости рта, так как данные заболевания отличаются упорным течением и устойчивостью к проводимой терапии, частым развитием осложнений, высокими показателями инвалидизации и в ряде случаев могут приводить к летальному исходу. Особое внимание заслуживает буллезный пемфигоид, потому что встречается у пожилых людей (старше 60 лет), также может передаваться детям от матери, если мать болела при беременности, то есть поражает разные возрастные группы. Многочисленные этиологические факторы способны спровоцировать развитие пемфигоида.
Материалы и методы. Проведен литературный обзор материалов отечественных и зарубежных исследователей, описывающих клиническое течение буллезного пемфигоида.
Ключевые слова: буллезный пемфигоид в полости рта, буллезный пемфигоид Левера, проявления у лиц пожилого возраста, пузыри, неакантолитическая пузырчатка.
Этиология буллезного пемфигоида
Термин «буллезный пемфигоид» был предложен Левером в 1953 году. Ранее он носил названия: доброкачественный хронический пемфигус, юношеский пемфигус, старческий пемфигус. В развитии заболевания определенная роль отводится повреждению кожи УФ излучением, лучевой терапии, механической травме и терапии некоторыми лекарственными препаратами. Имеются сообщения об ассоциации буллезного пемфигоида с другими аутоиммунными заболеваниями: системной красной волчанкой, красным плоским лишаем, псориазом, вульгарной пузырчаткой. Буллезный пемфигоид — хронический аутоиммунный буллезный дерматоз с субэпидермальным образованием пузырей. Пемфигоид встречается во всех странах и на всех континентах с некоторым преимуществом в европейских странах. Смертность составляет 24 %, что меньше, чем смертность от истинной пузырчатки. Изучается генетическая предрасположенность к пемфигоиду, у европейцев обнаружена его достоверная связь с аллелем DQB1*0301.Несколько триггерных факторов, таких как наркотики, термические или электрические ожоги, хирургические процедуры, травмы, ультрафиолетовое облучение, лучевая терапия, химические препараты, трансплантации и инфекции, могут вызывать или усугублять заболевание. Выявление предрасполагающих и триггерных факторов может улучшить понимание патогенеза. Кроме того, точный анамнез, направленный на распознавание возможного триггерного фактора, может улучшить прогноз, быстро устранив его.
Патогенез
Мишенью собственных антител при буллезном пемфигоиде являются 2 гемидесмосомальных белка базальной мембраны: ВР180 (BPAG2, коллаген XVII) и ВР230 (BPAG1). ВР180 является трансмембранным протеином с большим коллагеновым экстрацеллюлярным доменом, BP230 — цитоплазматический протеин, относящийся к семейству плакинов. ВР230 также экспрессируется в центральной и периферической нервной системе. Домен NC16a эктодомена BP180 определяется как иммунодоминантный домен. Иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA) показывает, что у пациентов с пемфигоидом циркулирующие в сыворотке аутоантитела против ВР180 встречаются в 79–93 % случаев и их уровень коррелирует с тяжестью заболевания, антиВР-230 антитела определяются реже — в 57–63 % случаев и с тяжестью заболевания не коррелируют, но ассоциированы с локализованными типами пемфигоида и паранеопластическим пемфигоидом. Факторами риска развития пемфигоида являются психоневрологические расстройства (деменция, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт), биполярные расстройства, прикованность к постели. Также он может быть индуцирован лекарствами: диуретиками (чаще всего антагонисты альдостерона, например спиронолактон), фуросемидом, буметанидом, нейролептиками, анальгетиками (финацетин), Д-пеницилламином, антибиотиками (ципрофлоксацин, амоксициллин), каптоприлом, препаратами золота и йода.
Клинические проявления пемфигоида
В течение болезни выделяют добуллезную и буллезную стадии. В добуллезной стадии, которая может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, пемфигоид проявляется плохо поддающемуся лечению зудом и может напоминать токсикодермию, почесуху, чесотку, крапивницу, экзему. Полость рта поражается приблизительно у 30 % пациентов, другие слизистые поражаются редко. При поражении слизистой оболочки ротовой полости на видимо неизмененном или гиперемированном фоне появляются пузыри с напряженной покрышкой, заполненные серозным или геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей формируются малоболезненные, не склонные к периферическому росту эрозивные дефекты, которые быстро эпителизируются, изредка оставляя после себя поверхностные рубцы. Локализация высыпаний разнообразна: мягкое нёбо, миндалины, слизистая оболочка щек и десны (десквамативный гингивит). Диагностика основана на выявлении клинических признаков заболевания, данных цитологического исследования, гистологии и реакции иммунофлюоресценции (РИФ). Симптом Никольского отрицательный. В мазках-отпечатках со дна эрозий клетки Тцанка не обнаруживаются.
Иммуноморфология заболевания
Пемфигоид характеризуется отделением эпителия от подлежащей соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, содержащей воспалительный инфильтрат. Данное заболевание сопровождается выработкой аутоантител против компонентов базальной мембраны эпителия. Характерно наличие нейтрофилов, эозинофилов и клеток воспаления. При получении биопсии со слизистой полости рта при доброкачественной пузырчатке видно субэпителиальное разделение плоского эпителия от подлежащей собственной пластинки слизистой оболочки, при этом в сохранившейся зоне контакта эпителия с соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки отмечаются вакуоли.
Связи между патогенезом буллезного пемфигоида и сопутствующими заболеваниями, связанными с заболеванием
Дефицит витамина D
У пациентов с пемфигоидом была обнаружена более высокая распространенность дефицита витамина D. Расширенное исследование дополнительно показало, что уровни 25-гидроксивитамина D обратно коррелируют с тяжестью заболевания. Действительно, было показано, что витамин D обладает иммунорегуляторной функцией, а гиповитаминоз D коррелирует с повышенным риском развития аутоиммунных расстройств. Более того, было обнаружено, что витамин D3 вызывает подавление гена BP230 через посттранскрипционные механизмы независимо за счет активного синтеза белка, в то время как нетоксичные дозы кальцитриола, гормонально активного метаболита витамина D, снижали высвобождение провоспалительных цитокинов, индуцированных IL-6 и IL-8. с помощью очищенного человеческого BP IgG из клеток HaCaT.
Тромбоз
Риск тромбоза и / или тромбоэмболии увеличивается у пациентов с артериальным давлением, о чем свидетельствует недавнее многоцентровое исследование, показывающее, что у пациентов с давлением риск развития венозной тромбоэмболии повышен в 4 раза по сравнению с общей популяцией. Действительно, несколько исследований показали, что воспалительная реакция у пациентов с давлением активирует каскад свертывания, который параллелен активности заболевания. В частности, наблюдалось повышение уровня D-димера и F1+2, двух маркеров активации свертывания крови, в волдырной жидкости, пораженной коже и плазме, при этом F1 + 2 коррелирует с уровнями анти-BP180. Более того, во время фазы ремиссии концентрация маркеров активации свертывания крови вернулась к норме. Таким образом, активацию внешнего пути свертывания крови можно рассматривать как способствующий механизм, приводящий к местному воспалению и образованию волдырей при давлении.
Лечение
Акцентируя внимание на том факте, что буллезный пемфигоид относится к соматической патологии с проявлениями в полости рта, поэтому как диагностику, так и лечение заболевания проводит врач-дерматовенеролог и другие врачи-специалисты совместно с врачом-стоматологом. Базовая терапия с назначением гормональных препаратов и других лекарственных средств системного действия проводится врачом-дерматовенерологом и/или врачом терапевтом. Также врачи-специалисты лечат другие хронические соматические заболевания, имеющиеся у пациента, проводят коррекцию приема лекарственных средств системного действия, нормализуют обмен веществ. Отсутствие интеграции между врачами-специалистами приводит к нерациональной и несвоевременной терапии буллезного дерматоза, что осложняет степень тяжести течения заболевания и ухудшает его прогноз. При первичном посещении, кроме диагностических мероприятий, врач-стоматолог по показаниям оказывает неотложную помощь с использованием лекарственных средств местного действия, назначает симптоматическое лечение, подбирает средства для ухода за полостью рта для нормализации гигиены. Все виды стоматологической помощи оказываются после стабилизации патологического процесса и постановки диагноза. Врач-стоматолог осуществляет местное лечение: 1. Мотивирует по факторам риска заболевания и роли гигиены полости рта в развитии инфицирования элементов поражения. 2. Подбирает средства по уходу за полостью рта, корректирует гигиену. 3. Проводит профессиональную гигиену. 4. Устраняет местные факторы риска, травмирующие слизистую рта. 5. Назначает местное патогенетическое и симптоматическое лечение лекарственными средствами: антисептическая обработка полости рта 3–6 раз в день (растворы, таблетки для рассасывания, аэрозоли); — при резко выраженном воспалении под- и прилежащей слизистой — применение гормональных препаратов в виде аппликаций 2–3 раза в день (гели, мази); — использование средств, улучшающих регенерацию тканей 2–3 раза в день (аппликации мазей, гелей, аэрозолей). 6. Оказывает неотложную стоматологическую помощь по показаниям (устранение боли и очагов одонтогенной инфекции). 7. Осуществляет все виды стоматологической помощи после заживления элементов поражения. Следует отметить, что при неэффективности местного лечения дерматоза в течении 2–3 недель пациент повторно (без промедления) направляется к врачу-дерматовенерологу для решения вопроса о госпитализации и\или коррекции общего лечения.
Вывод
Несмотря на то, что буллезный пемфигоид Левера является редким заболеванием, знание его клинико‐ морфологических особенностей необходимо для дифференциального диагноза с другими буллезными поражениями. Хотя заболевание по-прежнему остается редким, его частота растет экспоненциально у пожилых людей. Наряду с практикующими дерматологами, другие врачи, ухаживающие за пожилыми пациентами, включая врачей общей практики и гериатров, должны быть внимательны к растущей частоте данной патологии и направлять пациентов с предполагаемой клинической картиной в опытные центры.
Литература:
- Рабинович О. Ф., Рабинович И. М., Абрамова Е. С. Эпидемиология, этиология, патогенез буллезных поражений слизистой оболочки рта // Стоматология. 2019. Т. 98. № 2. С. 71–75.
- Moro F., Fani L., Sinagra J. L. M., Salemme A., Di Zenzo G. Bullous pemphigoid: trigger and predisposing factors // Biomolecules. 2020. Vol. 10. N. 10. P. 1432.
- Тихоновская И. В., Катина М. А. Субэпидермальные буллезные дерматозы. Часть II. Буллезный пемфигоид, пемфигоид слизистых оболочек, приобретенный буллезный эпидермолиз // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2019. Т. 18. № 3. С. 7–15.
- Рабинович О. Ф., Бабиченко И. И., Абрамова Е. С. Иммуноморфология пузырных поражений слизистой оболочки рта // Стоматология. 2020. Т. 99. № 3. С. 18–21.
- Genovese G., Di Zenzo G., Cozzani E., Berti E., Cugno M., Marzano A. V. New insights into the pathogenesis of bullous pemphigoid: 2019 update // Frontiers in immunology. 2019. N. 10. P. 1506
- Александрова Л. Л., Рутковская А. С., Казеко Л. А. Подходы к диагностике и лечению буллезных дерматозов с поражением слизистой оболочки полости рта. Минск: БГМУ, 2022. 22 с.
- Сучкова О. М. Буллезный пемфигоид Левера // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. Т. 4. № 5. С. 519.
- Kridin K., Ludwig R. J. The growing incidence of bullous pemphigoid: overview and potential explanations. Frontiers in medicine, 5, 220. // Frontiers in medicine. 2018. N. 5. P.
- Моррисон А. В., Моисеев А. А., Яндутова М. В., Моисеева Ю. М. Клинический случай рубцующегося пемфигоида // Саратовский научно-медицинский журнал. 2020. Т. 16. № 3. С. 856–858.
