Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это полигенное эндокринное расстройство, характеризующееся нарушением менструального цикла или хронической ановуляцией.
Изменение структуры яичников характеризуется:
– 2-хсторонним увеличением размеров яичников вот двух до шести раз
– гиперплазией стромы
– наличием большого количества фолликулов, в диаметре от 5 до 8 мм
– утолщением капсулы яичников. [1]
Существует несколько теорий патогенеза СПКЯ:
– Центральная — при которой повышается секреция лютеинизирующего гормона, приводящая к гиперандрогенемии.
– Периферическая — при которой нарушается регуляторная функция фермента Р450с17α в яичниках и надпочечниках, аутокринные и паракринные местные дефекты наряду с нарушением действия ФСГ на яичник или возникает ановуляция вследствие дефицита ингибина.
– Инсулиновая — по данной теории повышается содержание свободных фракций андрогенов вследствие снижения синтеза ГСПГ. Синергизм действия инсулина и лютеинизирующего гормона приводит к стимуляции клеток теки, гиперандрогенемии и кистозной атрезии фолликулов. [2]
Из-за нарушения чувствительности к инсулину повышенная продукция андрогенов может сочетаться с сахарным диабетом второго типа.
Также в патогенезе различают 2 основных механизма:
– Синдром поликистозных яичников с ожирением — ожирение связывают с повышением уровня инсулина в крови, вследствие чего повышается синтез ИФР, который провоцирует образование андрогенов в яичниках.
– Синдром поликистозных яичников без ожирения — при данной форме повышается выделение гормона роста и под его влиянием увеличивается образованием андрогенов в яичниках.
К клиническим проявлениям СПКЯ относят нарушение менструального цикла (наблюдается у 80 % пациенток), олигоменорею, опсоменорею или вторичную аменорею. Нарушение регулярности менструального цикла не могут отнести к главному критерию СПКЯ, а относят к нему отсутствие овуляции. Бесплодие является характерным клиническим проявлением данного заболевания, и именно этот признак бывает наиболее частой причиной обращения к врачу пациенток.
Также к симптомам синдрома поликистозных яичников относится гирсутизм (повышенное оволосение), акне, алопеция, гипертрихоз, депрессивные состояния.
Диагностируют синдром поликистозных яичников на основании следующих данных:
– Сбор анамнеза (первичное бесплодие);
– Осмотр пациенток, их внешний вид (увеличение веса, усиленное оволосение);
– Проводят оценку клинических проявлений;
– Тесты функциональной диагностики (ановуляция);
– УЗИ органов малого таза абдоминально и трансвагинально;
– Лапароскопическое исследование с биопсией яичников;
– Гормональные исследования (повышается ЛГ и ФСГ, инсулин, пролактин, ТТГ, Т3, Т4);
При обнаружении у пациенток даже 3 из всех вышеперечисленных признаков, является поводом для постановки диагноза. [2]
Лечение синдрома поликистозных яичников включает в себя несколько целей:
– восстановить фертильность и менструальный цикл;
– снизить массу тела;
– избавиться от косметических проблем.
Лечение СПКЯ включает в себя, как медикаментозное лечение, так и хирургическое.
Пациенткам назначают диетотерапию, которая включает в себя сбалансированное питание; включают физические упражнения, с помощью которых можно нормализовать массу тела и общее состояние здоровья.
Медикаментозное лечение синдрома поликистозных яичников, включает проведение терапии комбинированными гормональными контрацептивами: они могут в разной форме, в виде таблеток, пластыря, интравагинального кольца — при проявлении гиперандрогении в качестве терапии первой линии. При применении комбинированных гормональных контрацептивов польза превышает риски, и они не оказывают отрицательного влияния на фертильность женщины в будущем. При проведении первой линии терапии следует использовать препарат КГК с минимально-эффективной дозой этинилэстрадиола (20–30 мкг). [1]
У больных с СПКЯ часто встречается гипергомоцистеинемия, поэтому таким пациенткам рекомендуется назначение КОК с фолатами.
Если в течении 6 месяцев не наблюдаются улучшения, то рекомендуется назначать комбинация КОК с антиандрогенами.
Если у пациентки гирсутизм рекомендуют применять антиандрогены (например, Ципротерон в дозе 50–100мг в сутки), как монотерапию при наличии противопоказаний к назначению КГК. При лечении антиандрогенами требуется надежная контрацепция.
В качестве второй линии в лечении синдрома поликистозных яичников назначают Метформин в дозе 500 мг в сутки, если у пациентки есть противопоказания к применению КГК.
У пациенток с метаболическими нарушениями рекомендуется сочетание КГК и метформина, в случае, когда применение КГК и изменение образа жизни не дают должного эффекта.
Целью лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников, является восстановление овуляторных менструальных циклов. Препаратом 1-й линии для лечения ановуляторного бесплодия рекомендуют применять нестероидный ингибитор ароматазы — летрозол (только с подписанием добровольного согласия), начинают с минимальной дозы 2,5 мг в сутки, при отсутствии эффекта в следующем цикле дозу повышают до 5 мг в сутки. Максимальная суточная дозировка препарата 7,5 мг. Также стимулировать овуляцию можно гонадотропинами. Продолжительность применения не должна превышать 6 циклов.
При неэффективности медикаментозного лечения переходят к хирургическому лечению, которое включает в себя лапароскопию. Для достижения должного эффекта достаточно четырех пункций яичника. У половины пациенток после проведения лапароскопии требуется стимуляция овуляции лекарственными средствами. Если через 3 месяца после лапароскопии овуляция по-прежнему отсутствует, следует использовать стимуляция КЦ, а через 6 месяцев применения КЦ возможно применение гонадотропинов. Эффективность данной операции до сих пор до конца не установлена. В течение года после проведения операции требуется использовании надежной контрацепции [3].
Литература:
- Синдром поликистозных яичников. Клинические рекомендации 2022.
- Синдром поликистозных яичников / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: МИА, 2007. Azziz R., Woods K. S., Reyna R. The Prevalence and Features of the Polycystic Ovary Syndrome in an Unselected Population // JCEM. — 2004. — Vol. 89. — P. 2745–2749. Balen A. H., Conway G. S. Polycystic Ovary Syndrome: a guide to clinical management. — Lond.: Taylor and Francis, 2005.
- Синдром поликистозных яичников (клиническая лекция) И. Б. Манухин, М. А. Геворкян
