Ключевые слова: гомоцистеин, гипергомоцистеинемия, атеросклероз, микротромбообразование, фетоплацентарная недостаточность.
Биохимические свойства гомоцистеина были известны ученым с 1932 года, но проведение новейших исследований установило, что он является фактором риска для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт миокарда, инсульт, венозная тромбоэмболия и атеросклероз. Различные наследственные и приобретенные нарушения в организме приводят к тому, что гомоцистеин не утилизируется. В этом случае он депонируется в организме и приводит к развитию различных патологических реакций [1].
Распространенность гипергомоцистеинемии может значительно различаться в разных популяциях и зависит от возраста, диеты, генетического фона. Увеличение возраста, мужской пол, курение, употребление кофе, высокое артериальное давление, высокий уровень креатинина и неправильное питание — это некоторые из факторов, которые могут привести к усилению неблагоприятного воздействия гипергомоцистеинемии.
Повышение уровня гомоцистеина является более надежным и содержательным показателем развития болезней сердечно–сосудистой системы, чем гиперхолестеринемия. В зависимости от концентрации гомоцистеина выделяют несколько форм гипергомоцистеинемии [2]:
- Тяжелая форма (более 100 мкмоль/л)
- Умеренная форма (от 30 до 100 мкмоль/л)
- Легкая форма (от 10 до 30 мкмоль/л)
Механизмами влияния гипергомоцистеинемии на сосуды могут быть повреждения под действием окислительного стресса, нарушения выделения окиси азота, активации воспалительных путей и изменения гомеостаза. За счет повреждения стенки сосудов, снижения ее эластичности и изменения процесса гемостаза в сторону торможения работы противосвертывающей системы, гипергомоцистеинемия усиливает процесс тромбообразования глубоких вен нижних конечностей. При развитии дисбаланса в системе гемостаза на поврежденную поверхность эндотелия сосудов осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку. Повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80 % у женщин и на 60 % у мужчин. Повышенный уровень гомоцистеина является одним из основных параметров смертности людей с предшествующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы или выявленными другими факторами риска.
Основным путем выведения гомоцистеина из плазмы является почечный, и повышение концентрации обусловлено нарушением метаболизма гомоцистеина в почках. У 85 % больных с ХПН при исследовании обнаруживается гипергомоцистеинемия. Клиренс эндогенного креатинина, определяющий наличие почечной недостаточности, обратно коррелирует с концентрацией плазменного гомоцистеина. При сравнении показателей общий уровень гомоцистеина значительно выше у пациентов с ХПН, чем у лиц с атеротромботическими заболеваниями сосудов, что может являться причиной сосудистых осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Этот особо важно для пациентов, у которых в анамнезе имеется и ХПН, и ССН т. к. по сравнению с основной группой пациентов риск развития смертельного исхода у них повышается в 30 раз.
Микротромбообразование в сосудах матки может приводить к нарушению фетоплацентарного кровообращения, что может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности, в связи с чем определение уровня гомоцистеина актуально в акушерской практике для прогнозирования возможных осложнений во время беременности и родов.
Изменение уровня гомоцистеина может быть связано с недостатком фолатов, оказывающим множественные эффекты на внутриутробное развитие плода [3]. На более поздних сроках беременности гипергомоцистеинемия является основным этиологическим фактором в развитии хронической фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, и как следствие задержке внутриутробного развития плода. Гипергомоцистеинемия является одной из основных причин рождения детей с пороками развития нервной системы. Учитывая данные обстоятельства, роженицам с отягощенным акушерским анамнезом или имеющих родственников, у которых был инсульт и тромбозы в достаточно раннем возрасте, рекомендуется проверять уровень гомоцистеина в плазме.
Причинами увеличения гомоцистеина в крови может являться не только ряд заболеваний, но и влияние физической нагрузки на организм. Так, при измерении уровня гомоцистеина после марафона было установлено [4], что в организме у бегунов (за исключением профессиональных спортсменов) отмечается резкое повышение содержания гомоцистеина.
Некоторые препараты, например, циклоспорин, метотрексат, карбамазепин, фенитоин, закись азота, так же могут влиять на уровень гомоцистеина. Механизм действия этих факторов обусловлен либо прямым, либо непрямым антагонизмом с ферментами, участвующими в метаболизме гомоцистеина. Под воздействием различных лекарств концентрация гомоцистеина в плазме может повышаться до аномальных значений, что может использоваться в качестве диагностического метода.
У пациентов с высоким риском сердечных заболеваний целью терапии является снижение уровня гомоцистеина до 10 мкмоль/л. Терапия, снижающая концентрацию гомоцистеина, не имеет доказательств того, что она снижает развитие сердечно-сосудистых заболеваний, но при дозированном приеме препаратов предупреждается развитие возможных осложнений.
При назначении медикаментозной терапии при гомоцистеинемии основной комбинацией является применение фолиевой кислоты в сочетании с витаминами B6 и B12, применение препаратов типа кардоната (комбинированный препарат, содержащий коэнзимы В1, В6, В12, а также карнитин и лизин).
У пациентов с низкой и умеренной формой гипергомоцистенемии можно добиться снижения уровня гомоцистеина до нормального, назначая либо фолиевую кислоту от 0,4 до 5 мг/сут., либо витамин B12 в дозе от 0,5 до 1 мг/сут., либо используя оба препарата. Лечение может быть менее эффективным у пациентов с почечными заболеваниями.
Таким образом, при проведении лечения препаратами фолиевой кислоты и витаминами группы В снижается уровень гомоцистеина в плазме, но такая терапия приносит клиническую пользу, только у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или пациентами с высоким риском.
Литература:
- Ciaccio M., Bivona G., Bellia C. Therapeutical approach to plasma homocysteine and cardiovascular risk reduction Therap. and Clin. Risk Manag., 2008, v. 4, p. 219–224.
- Lentz S. R., Haynes W. G. Homocysteine: Is it a clinically important cardiovascular risk factor? Clev. Clin. J. Med., 2004, v. 71, p. 729–734.
- Beaudin A. E., Stover P. J.. Folate–mediated one–carbon metabolism and neural tube defects: balancing genome synthesis and gene expression. Birth. Defects Res. C. Embryo Today., 2007, v. 81, p. 183–203.
- Real J. T., Merchante A., Gomez J. L. et al. Effects of maraphon running on plasma total homocysteine concentration. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 2005, v. 15, p. 134–13
