Ключевые слова: острый холецистит, нарушение оттока желчи, воспалительный процесс, правое подреберье, интоксикация, холецистэктомия.
В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место 24,4 % после острого аппендицита 26,4 %, а холецистэктомия в структуре экстренных и неотложных операций — 25,3 % после аппендэктомии 42,5 %.
В России госпитализируется в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется почти 100 тыс. пациентов.
Из видов ОХ более распространенным является острый калькулезный холецистит 85–90 %. Бескаменные процессы составляют в практике неотложной хирургии не более 2–3 % случаев — в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом.
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости холециститом во всем мире, что связано с нерациональным, богатым жирами питанием, малоподвижным образом жизни, эндокринными нарушениями в организме, плохой экологией.
Этиология и патогенез
Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.
Условия для развития воспалительного процесса возникают при нарушении дренажной функции. Факторы нарушения оттока желчи: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение, желчный сладж.
Из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря и воспалительного экссудата повышается внутрипузырное давление до 200–300 мм вод. ст., что является основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке желчного пузыря. В патогенезе заболевания важное значение придают лизолецитину и повышенной продукции простагландинов E и F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря.
Бактериологической основой ОХ являются: грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Streptococcus, а также анаэробная неклостридиальная флора. При нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают. Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей резистентности организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. При нарушениях двигательной функции желчного протока бактерии могут попасть из кишечника.
Классификация
А) по этиологии:
1) бескаменный (дискинезии желчного пузыря, ферментативные воздействия, тромбоз пузырной артерии, лямблиоз)
2) калькулезный
В) по характеру морфологических изменений:
1) катаральный — воспалительный процесс ограничен слизистой или подслизистой оболочками стенки;
2) флегмонозный — воспаление всех слоев стенки, часто сопровождается изъязвлениями участков слизистой;
3) гангренозный — развивается в случаях некроза ограниченного участка стенки или тотального с поражением всего пузыря;
С) по тяжести:
1) Легкая степень тяжести: болевой синдром незначительно выражен, в правом подреберье, через 1–1,5 часа после приема пищи (жирной, острой, жареной). Длительность болей может сохраняться до 30 минут, проходят самостоятельно. Обострение в течение года один-два раза, продолжительность обострения 2–3 недели. Без наличия каких-либо дисфункций органов и умеренных воспалительных изменений в желчном пузыре.
2) Средняя степень тяжести: выраженный болевой синдром, провоцируют погрешности в питании, стрессы, физические нагрузки. Желудочная диспепсия: тошнота, изжога, горечь во рту, рвота желчью; билиарная диспепсия: непереносимость алкоголя, жирной пищи; кишечная диспепсия — неустойчивый стул, вздутие кишечника. Обострение в течение года пять-шесть раз, продолжительное.
3) Тяжелая степень: выраженный мучительный болевой синдром, частые обострения (в течение года один-два раза и чаще), желчные колики, все виды диспепсий. Медикаментозная терапия малоэффективна. Состояние обусловлено наличием у пациента любой из следующих дисфункций: сердечно-сосудистой, неврологической, дыхательной, гематологической, нарушением функции почек и печени.
Клиническая картина
В большинстве случаев продолжительность острого холецистита составляет 1–4 дня. Ведущим симптомом является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является ее локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область. Иногда боль иррадирует в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии. К постоянным симптомам можно отнести тошноту и повторную рвоту, которая не приносит облегчения. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту. Частый пульс свидетельствует о глубокой интоксикации и тяжелых морфологических изменениях в брюшной полости. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Ее характер зависит от глубины патоморфологических изменений желчного пузыря.
При общем осмотре могут быть выявлены следующие специфические симптомы: Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Щеткина-Блюмберга, Захарьина, Образцова, Лепене, Пекарского, Керра.
Осложнения холецистита
Холангит, дуоденит, реактивный гепатит, эмпиема желчного пузыря, лимфаденит, разрыв пузыря, появление свищей и гангренозных участков; перитонит.
Факторы риска со стороны больного: возраст старше 40 лет, женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин), ожирение, беременность (чем больше было беременностей, тем выше риск), гиперлипидемия, потеря солей желчных кислот (резекция, поражение тонкой кишки), сахарный диабет, длительное голодание, полное парентеральное питание, генетические и этнические факторы, диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира, муковисцедоз, прием гиполипидемических препаратов, дискинезия желчного пузыря.
План обследования
Лабораторная диагностика.
1) С целью определения выраженности воспалительных изменений: клинический анализ крови.
2) Биохимия крови проводится с целью диагностики синдрома холестаза: мочевина, С- реактивный белок, общий и связанный билирубин, холестерин, В-липопротеиды, АЛТ, АСТ, Гамма ГТ, ЩФ, исследование кислотно-основного состояния и газов крови.
3) С целью исключения билиарного панкреатита и сопутствующего сахарного диабета — определение активности панкреатической амилазы крови и мочи, глюкозы крови. При желтухах в моче исследуется билирубин и его фракции, уробилин; в кале — стеркобилин.
4) Для оценки состояния гемостаза и реологических свойств крови — определяют количество тромбоцитов, протромбиновое время, фибриноген, международное нормализованное отношение, агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, коагуляционную активность крови.
Инструментальная диагностика.
1) УЗИ позволяет выявить наличие камней в желчных путях или билиарного сладжа, размеры и количество камней, их локализацию, уточнить размеры желчного пузыря и признаки воспаления его стенки (утолщение, двухконтурность), расширение протоковой системы.
2) ЭГДС — исключение патологий верхних отделов ЖКТ как возможной причины болевого синдрома.
3) КТ желчных протоков и желчного пузыря — для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, особенно у пожилых пациентов.
4) МРТ органов брюшной полости — при недостаточной информативности УЗИ и КТ.
5) МР-холангиопанкреатография или эндоскопическое УЗИ панкреато-билиарной зоны — для подтверждения или исключения холедохолитиаза пациентов с расширением холедоха по данным УЗИ и отклонением лабораторных показателей, но при отсутствии четкой визуализации камня холедоха, при подозрении на опухолевую природу поражения желчевыводящих путей.
6) ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — с целью визуализации протоковой системы перед планируемой эндоскопической литоэкстракцией из холедоха или эндоскопическим назобилиарным дренированием.
Дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
Гастродуоденальная язвенная болезнь; болезненный опоясывающий лишай; острый аппендицит; острый панкреатит; правосторонняя почечная колика при отсутствии типичной иррадиации болей и симптоматики; высокая тонкокишечная непроходимость; стенокардия и инфаркт миокарда; правосторонняя нижнедолевая пневмония; острый инфекционный гепатит.
Лечение
- Физический и психический покой.
- Локальная гипотермия желчного пузыря с помощью пузырей со льдом.
- Голод (2–3 суток, затем диета N5а по Певзнеру)
- Зондирование и аспирация желудочного содержимого (при тошноте, рвоте).
- С целью купирования боли и диспепсических явлений рекомендуется назначение спазмолитиков с минимально выраженными системными эффектами: дротаверина 40–80 мг по 3 раза в сутки, папаверина по 40–60 мг 3–4 раза в сутки, платифилина гидротартрата 0,2 % — 1,0 подкожно 3 раза в сутки, гимекромон (по 200–400 мг 3 раза в день, курсами по 2 недели).
- Для купирования болевого синдрома возможно применение анальгетиков — баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч.
Не применять : морфин и его аналоги, так как его введение вызывает спазм сфинктера Одди.
- Инфузионная терапия для дезинтоксикации в целях коррекции водно-электролитного баланса и метаболических нарушений в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента (физраствор, растворы глюкозы 5 и 20 %, 1 % хлористый калий, поляризующая смесь). Антиоксидантная терапия: альфа — токоферола ацетат по 300 мг в сутки подкожно в течение 7–10 дней.
- Пациентам с легким течением ОХ назначение антибиотиков не рекомендуется. Пациентам с ОХ среднетяжелого и тяжелого течения с целью предотвращения прогрессирования воспаления и развития осложнений рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия, накапливающихся в желчи и не обладающих гепатотоксическим потенциалом: пенициллинов (ампицилин + сульбактам), цефалоспоринов (цефазолин, цефтриаксон + метронидазол).
Хирургическое лечение
Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой операции, обладает следующими преимуществами: меньшей степенью повреждения тканей и выраженностью боли в послеоперационном периоде, более низкой летальностью, более коротким периодом пребывания в стационаре, более ранним восстановлением работоспособности, менее заметным косметическим дефектом.
Минусы по сравнению с открытой холецистэктомией (0,2–0,3 % случаев): повреждения желчных протоков, печеночных артерий или воротной вены.
Вывод:
Подход к лечению больных острым холециститом должен быть индивидуализированным с учетом выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре, осложнений, отягощающих факторов. Чтобы не было холецистита необходимо: питаться регулярно, включать в свое питание небольшое количество растительных жиров, стараться не поддаваться негативным эмоциям, регулярно проходить ультразвуковую диагностику, вести активный образ жизни, чаще наблюдаться у специалистов.
Литература:
- Клинические рекомендации «Острый холецистит». Российское общество хирургов 2021.
- Особенности диагностики острого холецистита у различных пациентов. Ярославцев М. И., Пахомов М. А., Морозов А. М. FORCIPE. 2020. № S. с. 913–914
- Черепанин А. И. и др. Острый холецистит. — М.: Гэотар-Медиа, 2016. — 222 с.
- Современные возможности диагностики острого холецистита. Балаян А. З. Медицинские новости. 2015. № 5. с. 19–20
