Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при камнях мочеточника у детей

Актуальность.

За последние годы во всех странах, не только развитых, наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), более того, имеется тенденция к развитию данного заболевания в более раннем возрасте [1]. Более 1 % всех случаев МКБ встречаются у пациентов в возрасте до 18 лет. Вследствие плохого питания и расовых факторов в некоторых регионах МКБ у детей остается эндемическим заболеванием (например, в Турции и на Дальнем Востоке); в других регионах уровень заболеваемости сопоставим с развитыми странами [3].

Из-за камней, расположенных в мочеточнике, почечная колика хотя бы один раз в жизни была у 13 % мальчиков и 7 % девочек, и частота этих случаев с каждым годом увеличивается, по данным Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) [1]. Камни, расположенные в суправезикальном отделе мочевого тракта, отходят спонтанно в 70–80 % случаев, однако у многих детей требуется выполнение какого-либо вмешательства. Методом выбора при камнях мочеточника у детей, на сегодняшний день, является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) или удаление их с помощью эндоскопического оборудования.

Трансуретральная уретролитотрипсия является минимально инвазивным методом, позволяет избавить пациентов от камня мочеточника в короткие сроки и считается безопасной манипуляцией, однако выполнение вмешательства у детей требует общего наркоза и может сопровождаться осложнениями, включая перфорацию мочеточника и формирование стриктуры (2). Поэтому ЭУВЛ признана более «привлекательным» методом лечение у пациентов детского возраста, так как не предполагается длительного пребывания в стационаре, не требует больших финансовых затрат и не сопровождается осложнениями, требующими каких-либо дополнительных вмешательств. Тем не менее, в отличие от эндоскопических операций, после ЭУВЛ избавить от камней и их фрагментов детей не всегда удается. В том числе в отдельных случаях может возникнуть потребность в выполнении повторных сеансов ЭУВЛ из-за резидуальных фрагментов камней, период реабилитации затягивается на длительное время. Кроме того, что наблюдается редко, камни мочеточника не удается фрагментировать с помощью ударной волны. Поэтому большое значение имеет выявление факторов, влияющих на эффективность применения ЭУВЛ при лечении больных с камнями мочеточника, что позволяет прогнозировать исход вмешательства.

Цель работы. Оценить эффективность ЭУВЛ при лечении пациентов детского возраста с камнями мочеточника и выявить факторы, которые влияют на результаты вмешательства и могут быть использованы для прогноза исхода лечения.

Материалы и методы. В исследование были включены 125 ребенка с камнями мочеточника, которым за период с декабря 2020 по январь 2022 года выполнено ЭУВЛ в качестве основного метода лечения. Средний возраст пациентов составил 13,6±4,6 лет (диапазон от 5 до 18 лет). Мальчиков было 96 (76,8 %) и девочек 49 (23,2 %). Размеры камней составили в среднем 10,2±0,8 мм (диапазон от 5 до 18 мм).

Критерии включения в исследование пациентов были: наличие рентгенпозитивнного камня, размерами не более 20 мм, расположенные в мочеточнике с одной стороны. Не включены в исследование пациенты, если они имели несколько камней в мочеточнике по данным визуализационных методом исследования, не доступно было получение изображения фрагментов камней после ЭУВЛ или ранее выполнены какие-либо вмешательства на суправезикальном отделе мочевого тракта.

Для того, чтобы определить эффективность лечения в зависимости от локализации камня все больные разделены на три группы: в первую группу включены пациенты (n=75) при расположении конкремента в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС); во вторую группу (n=67) — больные с камнями находящимися в верхнем отделе мочеточника (на рентгенограмме тень камня была расположена между ЛМС и крестцово-подвздошным сочленением) и в третьей группе были больные (n=83) у которых конкремент, располагался в нижнем отделе мочеточника (на рентгенограмме тень камня была визуализирована дистально по отношению к крестцово-подвздошному сочленению). Ни в одном случае перед выполнением ЭУВЛ не был установлен внутренний мочеточниковый стент.

ЭУВЛ выполняли на аппарате второго поколения «Direx-Novo» (Израиль),под внутривенным наркозом. Литотрипсию производили под контролем рентгентелевидения, мощность ударных волн прогрессивно увеличивали до момента наступления дезинтеграции камня, фрагменты которого могли бы самостоятельно отойти. Камни, расположенные в поясничном отделе мочеточника фрагментировали в положении ребенка на спине, тогда как находящиеся в подвздошном и тазовом отделах, дезинтегрированы в положении больного на животе.

Средний коэффициент эффективности (КЭ) ЭУВЛ вычисляли с помощью формулы предложенной Tligui M., и соавторами [2]:

Результаты. Полностью избавить от камней мочеточника и их фрагментов после одного сеанса ЭУВЛ удалось у 112 (89,6 %) больных. На четвертые сутки после ЭУВЛ выполнен повторный сеанс у 10 детей из-за наличия резидуальных фрагментов камней. В этих случаях удалось полностью избавить их от суправезикальной обструкции и, таким образом, показатель stone free составил 97,6 %. Третий сеанс литотрипсии был выполнен только в трех случае (2,4 %) и ребенок был полностью избавлен от фрагментов камней мочеточника. Следует указать, что показанием к третьему сеансу литотрипсии было наличие каменной дорожки расположенной в дистальном отделе мочеточника. Таким образом, общий показатель stone free составил 100 % (тб). Ни в одном случае не было потребности в трансуретральной уретеролитотрипсии.

Таблица

Количество сеансов ЭУВЛ в зависимости от размера камня и его расположения в мочеточнике ( n =125)

Средние размеры камней, расположенных в мочеточнике, отличались между группами больных, которые были избавлены от них с помощью одного сеанса ЭУВЛ и теми, кому использовано более одного сеанса, однако показатель stone free был лучше при лечении пациентов с небольшими камнями. Так, в тех случаях, когда конкременты мочеточнике были размерами 7,1±0,2 мм полное избавление от них после одного сеанса ЭУВЛ наблюдали в 89,6 % случаев, тогда как при камнях 11,4±0,7 мм состояние stone free было у 97,6 % пациентов. При камнях, расположенных в проксимальном отделе мочеточника эффективность ЭУВЛ была лучше, чем когда конкременты локализовались в дистальном отделе (р=0,01). Состояние stone free у больных с камнями нижнего отдела мочеточника был 86 % по сравнению с 79 % при камнях верхнего отдел.

Не было никакой статистической разницы между средним возрастом пациентов, которым выполнена ЭУВЛ с хорошим результатом (средний возраст 11,4±0,5 лет) и теми, у которых вмешательство было безуспешным (средний возраст 42,7±4,6 лет) (p>0,02). Также пол пациентов не оказал существенного влияния на показатель полного избавления пациентов от камней.

Обсуждение. Нами проведено изучение роли нескольких факторов оказывающих влияние на эффективность ЭУВЛ: количества сеансов литотрипсии необходимых для полного избавления пациента от камней, размера и расположения камней, возраста и пола пациентов. Результаты исследования показали, что для достижения состояния stone free возраст и пол детей не оказали существенного влияния на частоту применения сеансов дистанционной литотрипсии. Применение повторных вмешательств было связано с расположением камня в мочеточнике и его размерами.

По данным Badawy A.A. и савт. [4] общий показатель stone free после ЭУВЛ при камнях в почках составил 83,4 %, тогда как процент конкрементов, расположенных в мочеточнике, был 58,46 %. Частота повторных сеансов составила 28 % при лечении пациентов с камнями, расположенными в мочеточнике. Средний размер камней в этой группе составил 7,5±3,2 мм. Незначимые осложнения возникли у 15 % пациентов, так почечная колика была в 10 % случаев. Авторы отметили, что на эффективность ЭУВЛ оказывали существенное влияние размеры камня и их локализация в мочеточнике. По нашим данным эффективность ЭУВЛ после трех сеансов дистанционной литотрипсии составила 100 %. Однако средний размер камней был больше и составил 10,2±0,8 мм. Тем не менее, осложнения, в виде каменной дорожки были у трех (2,4 %) детей, которая сопровождалась приступами почечной колики и в этих случаях была потребность в использовании нестероидных противовоспалительных средств и альфа-адреноблокаторов.

Наиболее значимым фактором, определяющим эффективность ЭУВЛ, является размер камня в мочеточнике. Так, Hasan S. D.исоавт. разработали номограмму, позволяющую оценить эффективность ЭУВЛ. Авторы обнаружили статистически значимую корреляцию между размером камня и эффективностью ЭУВЛ [4]. Показатель полного избавления больных от камней составил 89,9 % при их исходных размерах менее 10 мм, тогда как при конкрементах, размеры которых были более 10 мм, расположенных в дистальном отделе мочеточника, этот показатель составил 66,7 %. Наиболее эффективным применение ЭУВЛ было (показатель stone free составил 89 %) в лечении пациентов при размерах камней мочеточника менее 6 мм (р=0,01). По нашим данным эффективность ЭУВЛ составила 96,5 % при камнях более 10 мм, однако для достижения состояния stone free потребовалось выполнения трех сеансов дистанционной литотрипсии.

Вторым фактором, влияющим на эффективность ЭУВЛ является уровень расположения конкремента в мочеточнике. По данным He L. и соавт. [4] общий показатель полного избавления от камней, расположенных в мочеточниках, через три месяца составил 82,5 %. Причем лучший показатель stone free был при лечении детей с камнями расположенными в проксимальном отделе мочеточника и составил 82,3 %. У детей с большими камнями (более 8 мм) было использовано большее количество повторных сеансов литотрипсии по сравнению с пациентами, у которых размеры камня не превышали 8 мм) (P < 0,05). По нашим данными три сеанса литотрипсии было использовано у трех детей, причем средний размер камня составил 14,2±0,6 мм. Эффективность ЭУВЛ была больше при расположении камня в проксимальном отделе мочеточника Возможно причиной подобной ситуации, является лучшая визуализации и, вследствие этого, доступность наведения фокуса ударной волны на камень, расположенный в проксимальном отделе мочеточника при выполнении ЭУВЛ.

Заключение. ЭУВЛ является методом выбора при лечении детей с камнями мочеточника размерами не более 20 мм. Факторами, оказывающими влияние на эффективность применения ЭУВЛ, являются размер камня и уровень расположения его в мочеточнике. Целесообразно перед выполнением ЭУВЛ предупредить родителей пациентов о возможности выполнения нескольких сеансов необходимых для полного избавления от камней и их фрагментов.

1. Lenka B., Jae H. J., Ameera A., Munir A., Guy P. C. Medical and surgical interventions for the treatment of urinary stones in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2018(6):

2. Robert M. G., Niall F. D., Lazaros T., et al. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022. European Urology Focus. Vol. 9, Is. 1, Jan. 2023, P. 199–208.

3. Tligui M., El Khadime M. R., Tchala K., Haab F., Traxer O., Gattegno B., et al.: Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for obstructing ureteral stones. Eur Urol. 2003. 43. P.552–5.

4. Badawy A.A., Saleem M.D., Abolyosr A., Mohamed A., et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment for urinary tract stones in children: outcome of 500 cases. Int Urol Nephrol, 2012. 44 (3). р.661–666.

5. Hasan S. D., Mesut A., Burak C., Bozaci A. et al. A new nomogram for prediction of outcome of pediatric shock-wave lithotripsy. Journal of Pediatric Urology. Vol.1. Is.2, April 2015. P. 84–88.

6. He L., Sun X., Lu J., Cong X. Comparison of efficacy and safety of shockwave lithotripsy for upper urinary tract stones of different locations in children: a study of 311 cases. World J Urol. 2011. Vol. 29. P . 713–717.