В данной статье автор характеризует наиболее типичные проблемы в сфере привлечения к административной ответственности за правонарушения в области охраны здоровья граждан.
Ключевые слова: административная ответственность, охрана здоровья, правонарушение, КоАП РФ.
Тенденция снижения уровня удовлетворенности населения качеством медицинской помощи объясняется среди прочего отсутствием стабильности и недостаточностью денежного обеспечения государственных мероприятий, направленных на обеспечение безвозмездного предоставления населению медицинской помощи, невысоким качеством предоставляемой государственными медучреждениями помощи, недостаточным числом работающих профильных больниц, клиник, лабораторий и прочих медучреждений. Также среди причин неразвитости медицинского обслуживания населения все чаще называют морально изношенное оборудование, а также ограниченное (недостаточное) выделение субъектам Российской Федерации бюджетных ассигнований направленных на оснащение медицинских организаций современным и технологичным оборудованием и расходными материалами, неудовлетворительное состояние его материально-технической базы.
В профильных медицинских организациях наблюдается рост случаев замещения бесплатных медицинских услуг, предоставляемых за счет государственного обеспечения, на аналогичные платные услуги на коммерческой основе, что неправомерно.
Ещё одной причиной снижения уровня удовлетворенности населения качеством медицинской помощи является формальный подход медицинских работников к выполнению выработанной государством стратегии в сфере сбережения здоровья граждан и непосредственному предоставлению медицинской помощи населению.
Проведенное в работе изучение правоприменительной практики по делам об административной ответственности медицинских учреждений и их сотрудников показывает, что в случаях привлечения к данному виду ответственности следует принимать во внимание такое обстоятельство, как степень удовлетворенности пациента проведенными медицинскими процедурами и их влиянием на его здоровье и самочувствие, а также отсутствие нарушения его прав, установленных законодательством. Зачастую именно мнение пациента относительно оказанных медицинских услуг и проведенного лечения становится поводом для подачи заявления в органы, призванные осуществлять надзор над медицинским обслуживанием и организациями здравоохранения.
В большинстве случаев граждане обращаются в органы надзора и контроля по поводу отсутствия уважительного отношения к ним, а проще говоря — грубости персонала, невнимания, небрежности при проведении медицинских манипуляций, или вовсе в случаях отказа в проведении необходимого по мнению пациента лечения. Особенно часто это касается ситуаций, в которых требуется экстренная помощь, так как по закону любое медицинское учреждение должно оказать таковую в случае необходимости.
Встречаются обращения, связанные с несоблюдением установленных санитарно-гигиенических требований к оказанию мед. помощи. В то время как на разглашение врачебной тайны граждане жалуются сравнительно редко, в связи с тем, что таких случаев выявляется довольно немного. Также редкостью можно считать жалобы пациентов на то, что им не дали подписать добровольное согласие на медицинское вмешательство, либо же не выдали правильную информацию о назначенном лечении или состоянии здоровья. При этом отмечается, что такие нарушения довольно часто бывают выявлены в процессе проверок, осуществляемых органами надзора, и вследствие этого медицинские учреждения привлекаются к ответственности по соответствующей статье Кодекса об административных правонарушениях (КоАП) РФ [1].
В то же время поступает довольно существенное количество обращений пациентов, не связанных с непосредственным нарушением их установленных законом прав в сфере здравоохранения. Сюда можно отнести заявления о том, что прибывшим по скорой помощи в приемный покой пациентам затем не оказали услугу по доставке назад, что не входит в обязанности медицинского учреждения. Другие граждане жалуются на то, что врач не проявлял эмпатии и сочувствия, на которые, по мнению пациента, он вправе был рассчитывать. Безотносительно профессиональных качеств врача, пациенты часто ожидают, что к ним отнесутся с сочувствием и пониманием, будут оказывать моральную поддержку, хотя ни один нормативный документ не закрепляет таких обязанностей со стороны врача.
Еще одна часто упоминаемая в обращения граждан тема — это различные организационные вопросы, решение которых также возложено на лечебно-профилактические учреждения. Поводом для жалобы часто является, к примеру, отсутствие талонов на время амбулаторного приема лечащих врачей и специалистов. У граждан возникает проблема с записью на прием, особенно когда дело касается электронной записи, а гражданин пожилого возраста испытывает проблемы с ее осуществлением.
Во многих случаях жалобы и обращения в принципе не имеют под собой законных оснований, так как нарушения прав по сути не произошло. То есть считать пациента по умолчанию стороной, ущемленной в правах, в корне неверно.
Отсутствие организации эффективного документооборота в медицинских учреждениях, беспорядочное заполнение медицинских карт и других документов на пациентов, приводит к тому, что организация привлекается к административной ответственности.
В ходе рассмотрения статистики и практики привлечения к ответственности, можно отметить, что нарушения в сфере здравоохранения бывают выявлены довольно часто. Были предприняты определенные попытки избавиться от действующей в настоящее время модели, при которой регулирование и надзор в области медицины носят скорее карательный, санкционный характер. Однако пока альтернативы такому подходу найти не смогли ни законодатель, ни надзорные органы. В связи с этим обстоятельством, пока отмечается только рост числа и сумм назначаемых за такие правонарушения штрафов.
Так, количество назначенных по актам проверок штрафов в отношении каждой привлеченной к ответственности организации возросло с 0,9 (2010) до 15,98 (2019) по данным Росздравнадзора; или с 2,73 (2010) до 3,59 (2019) по данным Роспотребнадзора. В случае изучения непосредственно составов административных правонарушений можно также отметить определенные присущие им особенности. Например, значительное увеличение числа обнаруженных Росздравнадзором правонарушений с 13922 (2012) до 122534 (2019), можно считать результатом несоответствия регламенту внутреннего контроля качества медицинских услуг. Постоянное увеличение сумм назначаемых административных штрафов в 2,5–7 раз в 2019 году сопоставимо с уровнем 2011 года, которые были назначены инспекциями Роструда, можно считать главным действенным фактором для правомерной деятельности поднадзорных субъектов и результатом неудовлетворительного знания законов и социальной ответственности коммерческих организаций. Но можно заметить в то же время, что даже рост активности проверок и назначение административно-правовых наказаний мало способствует уменьшению числа нарушений требований законодательства в области здравоохранения.
Чтобы соблюдались права населения на получение качественной медицинской помощи, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан» содержит в том числе статью 37, которой предусмотрены базовые требования к медицинской помощи, оказываемой в нашей стране (любыми организациями, будь то государственное лечебное учреждение или коммерческое частное).
Большую актуальность данные требования приобрели в настоящее время, так как за всякое нарушение, обнаруженное в процедурах оказания медицинской помощи, установлена конкретная юридическая (чаще административная) ответственность лечебного учреждения. Такую ответственность медицинская организация несет перед органами Росздравнадзора, перед страховыми компаниями, перед пациентами, перед органами, выдающими лицензию, и т. д. Далее следует рассмотреть вопрос о том, насколько качественно учреждение здравоохранения способно выполнять такие требования, а также установить соразмерность допускаемых нарушений, степень их общественной опасности и установленных, и применяемых за это санкций со стороны административного права.
Минздравом РФ утверждаются стандарты оказания медико-санитарной помощи, а также стандарты оснащенности лечебных учреждений, в том числе различных их структурных подразделений. Эти требования являются обязательными к соблюдению минимальными стандартами, соблюдение которых призвано обеспечить необходимый уровень качества оказания медицинской помощи и услуг. Основные регламентирующие документы в данном случае — приказы Минздрава РФ [2].
В то же время следует признать, что в различных регионах в зависимости от возможностей бюджетов, лечебно-профилактические учреждения имеют неравные возможности по оснащению необходимым оборудованием и материалами. На эту возможность влияет целая совокупность факторов, основными из которых, конечно, являются факторы финансового обеспечения здравоохранения в каждом конкретном регионе в зависимости от наполняемости бюджета и поступающих из казны субсидий.
В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии со ст. 41 Конституции РФ [3] медицинская помощь предоставляется населению безвозмездно, а следовательно — за счет средств соответствующего бюджета, а также и страховых взносов, прочих поступлений.
Законодательно установлено распределение того или иного вида финансирования согласно конкретным видам затрат медицинских учреждений.
Например, в ст. 78.1 и 79 БК РФ [4] регламентируются правила и формы финансового обеспечения учреждений (в том числе медицинских), которые могут состоять из:
– субсидий на компенсацию нормативных затрат по оказанию ими государственных услуг в соответствии с государственным заданием;
– субсидии на прочие цели;
– бюджетные инвестиции.
Так как правоспособность любой бюджетной организации — специальная, то есть урезанная по сравнению с, например, правоспособностью коммерческого юридического лица, то оно ограничено в возможностях покупки медицинского оборудования и компонентов, в том числе с помощью финансирования, выплачиваемого страховыми организациями в соответствии с объемом оказанных мед. услуг. Оказание медицинских услуг считается специальной социальной функцией такого учреждения, и это является отличительной его особенностью по сравнению с коммерческими лечебными учреждениями.
Оборудование и основные средства, цена которых превышает сто тысяч рублей, бюджетные учреждения закупают за счет средств соответствующего бюджета и средств, вырученных за счет оказания платных медицинских услуг. Так указывает ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». А также эти правила детализированы в Письме Минздрава России от 12.12.2014 N 11–9/10/2–938 [5].
Учитывая, что большинство населения не располагает избыточными финансовыми средствами, то медицинские учреждения не могут добиться получения необходимого объема прибыли от оказания платных медицинских услуг и проведения процедур. Соответственно, бюджетное финансирование можно считать основным способом финансирования закупок дорогостоящих основных средств медицинской организации. При этом необходимо отметить, что такое финансирования часто бывает осуществлено с опозданием и в ограниченном размере, что зависит от наполняемости соответствующего бюджета. В то же время, согласно установленным стандартам, медицинские организации обязаны иметь в распоряжении установленный перечень оборудования в каждом из структурных отделений и кабинетов, для предоставления качественной и необходимой медицинской помощи. Налицо имеющееся противоречие: государство с одной стороны, требует обеспечить наличие оборудования и материалов, с другой — не осуществляет взятой на себя обязанности по финансированию его приобретения. Ранее, несколько лет назад, надзорные государственные комиссии при проверках зачастую старались не обращать внимание на отсутствие каких-либо медицинских приборов и оснащения, но в настоящее время наоборот, все упущения и недочеты отражаются в актах проверки и административном протоколе. Соответственно, наступает привлечение учреждения к ответственности. Примечательно, что назначаемый по такому административному делу штраф также подлежит уплате в бюджет из бюджетных же средств, то есть финансирования ЛПУ. Что является по сути абсурдом, или перекладыванием средств с одного государственного счета на другой. При этом в таком наказании нет особого карательного либо воспитательного смысла, так как администрация лечебного учреждения при всем желании не может изыскать средства на покупку необходимого оборудования, если они не будут выделены бюджетом.
В качестве примера можно привести Постановление Шахтинского городского суда Ростовской области от 15 января 2019 г. по делу № 5–2/2019 [6], которым наложен штраф на бюджетное учреждение МБУЗ ГБСМП им. В. И. Ленина за совершение административного правонарушения, предусмотренного ст. 19.20 ч. 3 КоАП РФ — осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна).
Стоит также указать, что согласно положениям Постановления Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности» одним из лицензионных требований, установленных в отношении лицензиата, является наличие необходимого оборудования, согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи.
По мнению суда, нарушение заключалось именно в недостатке необходимого в соответствии с упомянутыми стандартами оборудования, что было выявлено в ходе проверки.
В клинике, в которой органами Росздравнадзора была осуществлена плановая проверка, отсутствовали тонометр-тонограф автоматический, система постоянной подкожной инфузии инсулина, автоматический рефрактометр, прибор для ультразвукового А-В-сканирования с датчиком для ультразвуковой биометрии, УЗИ-аппарат мини-допплер, и прочие виды оборудования.
На основании результатов проверки, отразивших недостаточность оборудования, суд признал Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская больница скорой медицинской помощи им. В. И. Ленина г. Шахты виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ. В таких случаях в судебной практике распространено назначение наказания с учетом имущественного и финансового положения государственного учреждения, у которого чаще всего финансирование, во-первых, ограниченно, а во-вторых. Расписано по статьям расходов, и нет излишков финансовых средств, которые можно было бы направить на уплату штрафов. В таких ситуациях наказание может быть установлено в размере ½ части от минимальной суммы штрафа, установленного в ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, а именно — в размере 75000 рублей.
В то же время суд не учел то обстоятельство, что в принципе обеспечивать наличие необходимого установленного стандартами оборудования обязан учредитель организации, а не само медицинское лечебное учреждение. Такие ситуации не редкость в судебной практике.
Таким образом, основным видом назначаемого наказания с административные проступки в сфере здравоохранения является штраф, который может назначаться физическим лицам, должностным лицам и организациям.
За рассматриваемые нарушения к ответственности чаще привлекаются именно юридические лица, хотя в отдельных случаях встречаются санкции, назначенные и в отношении должностных лиц, например главных врачей медучреждений (а также индивидуальных предпринимателей). Если правонарушение допущено государственным учреждением, суд чаще склонен назначать наказание с учетом особого материального положения таких медицинских учреждений, так как они являются некоммерческими и не ставят своей целью извлечение прибыли. Поэтому здесь чаще применяются п. п. 3.2, 3.3 ст.4.1 КоАП РФ и назначается штраф ниже низшего предела, установленного санкцией соответствующей статьи КоАП РФ. Следует принять во внимание и то, что в настоящее время государственные учреждения работают по нормативно-плановой системе целевого финансирования, и соответственно, средства на выплату штрафов не запланированы в плане финансирования на очередной год. Если выплата штрафа будет произведена из имеющихся в распоряжении учреждения средств, полученных из государственной казны, это составит правонарушение, предусмотренное ст. 15.14 КоАП РФ — нецелевое использование бюджетных средств.
Была выявлена практика применения штрафных санкций к медицинским организациям, связанных с недоукомплектацией последних необходимым оборудованием и медицинскими изделиями.
Литература:
- Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195–ФЗ // СЗ РФ. — 2002. — № 1 (ч. 1). — Ст. 1.
- Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (ред. от 27.03.2019). Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению // КонсультантПлюс.
- Конституция Российской Федерации (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6– ФКЗ, от 30.12.2008 № 7–ФКЗ) // СЗ РФ. — 2009. — № 4. — Ст. 445.
- Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 N 145-ФЗ (ред. от 02.08.2022) / СЗ РФ 03.08.1998, N 31, ст. 3823
- Письмо Минздрава России от 12.12.2014 N 11–9/10/2–9388 О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов // КонсультантПлюс.
- Постановление Шахтинского городского суда Ростовской области от 15 января 2019 г. по делу № 5–2/2019 // Судебные и нормативные акты РФ. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://sudact.ru/regular/doc/IWA85xJ2b1rd/?regular- %29®ular-txt/ (дата обращения: 10.10.2022)
