Общепризнано, что использование методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) позволяет добиться значительного улучшения состояния пациента, находящегося в критическом состоянии, которое сопровождается относительной или абсолютной почечной недостаточностью[1]. В акушерском стационаре независимым предиктором таких состояний является, конечно, гестоз [2]. Поражение почек, характерное для последнего, сопровождающееся отечным и гипертензивным синдромами, при возникновении предпосылок к ССВО, легко трансформируется в острую почечную недостаточность, а затем и в полиорганную недостаточность. Поэтому раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации позволяет как остановить данный процесс, так и предотвратить его развитие[3,4,5].
Конечно, исключительно важным моментом становиться именно выбор конкретной методики ЭКД. Опыт показывает, что правильно подобранная программа эфферентной терапии способна кардинально улучшить состояние пациента, уменьшить сроки пребывания в стационаре, сопровождается улучшением качества оказания специализированной медицинской помощи и снижением стоимости лечения. Основные направления применения методов ЭКД в акушерстве следующие:
экзогенные интоксикации, угрожающие или с развившейся ОПН
септические состояния без отечного синдрома
состояния, требующие удаления избыточного количества жидкости, изолированные или сопровождающиеся сепсисом, РДСВ, ПОН.
Остановимся на каждом из них подробнее.
Экзогенные интоксикации с ОПН в акушерстве описаны в литературе достаточно подробно[5]. Мы сами сообщали об опыте лечения такого пациента с отравлением изониазидом, осложненным антенатальной гибелью плода, сопровождавшимся развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Безусловно, первичным методом в подобной ситуации является объемный плазмаферез[6]. Внедрение аппаратных методов позволяет сделать его проведение высокоэффективной и контролируемой процедурой, что обеспечивает быстрый, стойкий положительный эффект при лечении нарушений гомео- и гемостаза, развившего на фоне экзо и эндотоксикоза.
Существенной проблемой остаются септические состояния[7,8,9,10]. Акушерский сепсис с ОПН на фоне исходных отечного синдрома и гипопротеинемии – ситуация, в которой даже при значительном отрицательном водном балансе не происходит быстрой стабилизации ВЭБ. Применение продленных и интермиттирующих методов вено-венозной гемофильтрации в таких случаях, конечно, значительно улучшают состояние пациента[11,12,13,14]. Стабилизируется гемодинамика, восстанавливается диурез, больные значительно быстрее «снимаются» с респиратора. Тем не менее очевидно, что помощь эфферентологов можно ускорить, если в протокол ЭКД внести методики удаления высокомолекулярных воспалительных субстанций, не поддающихся элиминации при гемофильтрации.
Ответом на одновременную потребность в длительной почечно-заместительной терапии с высокой фильтрационной способностью и в селективном удалении сепсис-ассоциированых медиаторов стала комбинация гемофильтрации и каскадного плазмафереза. В настоящий момент мы работаем над внедрением этого метода в протокол лечения акушерского сепсиса, первые полученные результаты доказывают его высокую эффективность у критических больных. Добившись стабилизации диуреза и нормальных показателей азотного обмена на фоне ОПН путем проведения 8-10 часовой гемофильтрации на диализном фильтре, в дальнейшем мы переходим на «поддерживающую» продленную гемофильтрацию с использованием гемофильтра. После проводимой терапии состояние пациента, как правило, значительно стабилизируется. На заключительном этапе проводим сеанс каскадной плазмофильтрации. Указанная ступенчатая схема ЭКД неизменно доказывает высокую откликаемость пациентов отделений интенсивной терапии на проводимое лечение. В случае, когда состояние больного не осложняется явной ОПН и выраженным отечным синдромом мы минуем первую ступень эфферентной терапии, сразу переходя на продленную гемофильтрацию. Помимо этого, нами готовится программа лечения гестозов у беременных в 3м триместре, когда основным методом лечения станет 3я ступень эфферентной терапии, что позволит не только улучшить состояние пациенток, но и продлить сроки вынашивания.
Подобная схематичная унификация лечения методами ЭКД удобна еще и тем, что позволяет получать достоверные результаты у больных разной степени тяжести и с разными аппаратными показателями обмена.
Конечно, методики не лишены и некоторых отрицательных моментов. Прежде всего, это риск ятрогенного кровотечения, вызванного в результате избыточного попадания в кровоток антикоагулянта. Своевременный контроль таких простых показателей, как время свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, позволяет избежать ошибок дозировки гепарина, однако по ряду организационных причин это эффективность контроля не всегда настолько высока, как хотелось бы. Второй важный момент – снижение в крови не только уровня таргетных молекул, но и лекарственных препаратов. Отсутствие возможности точного контроля плазменных концентраций антибиотиков и препаратов парэнтерального питания может вызывать смущение интенсивистов. Тем не менее, существует ряд экспериментальных данных, показывающих, что результаты антибиотикотерапии и нутриционной поддержки существенно не зависят от коррекции дозировки при проведении экстракорпоральной детоксикации. А исследования цитокинового профиля[15] подтверждают, что процедуры экстракорпорального очищения крови в комплексе ИТ септических состояний позволяют эффективно элиминировать воспалительные медиаторы, при этом снижение уровня противовоспалительных медиаторов не происходит.
Таким образом, расширение программ экстракорпоральной детоксикации в акушерском стационаре – одно из инновационных направлений, разрабатываемых отделением гравитационной хирургии крови и трансфузиологии ГУЗ «Перинатальный Центр» г.Хабаровска совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии Дальневосточного Государственного Медицинского Университета. Полученные результаты лечения тяжелых акушерских больных позволяют констатировать факт, что внедрение этих методик позволит получить высокие показатели эффективности акушерской помощи, достигнув мировых показателей качества.
Литература:
Милованов Ю.С., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность. Российский медицинский журнал, общий выпуск, №10-1998, том 6,19.
Mirza F.G., Cleary K.L. Pre-eclampsia and the kidney. Semin Perinatol. 2009 Jun; 33(3):173-8.
Кисляков В.А., Фролова В.В., Баранович С.Ю.,
Барабаш В.В., Чернышева О.Н., Миньковецкий В.Д.. К вопросу о применении эфферентной терапии в лечении хирургического сепсиса. Медицинская картотека, №4 – 2003.Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса. Хирургия. 1999, №10, с.16 -20
Kent R. Olson. Poisoning & Drug. – San Francisco, 1999. – 612 p.
Zilow E.P., Selle B., Zilow G. Plasmapheresis in severe septic shock with disseminated intravascular coagulation.Beitr Infusionsther Transfusionsmed. 1994;32:374-7.
Payen D. «Комбинированные экстракорпоральные технологии в комплексной интенсивной терапии сепсиса и полиорганной недостаточности (каскадная фильтрация, плазмофильтрация и адсорбция и др.). Материалы международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 27 – 28 мая 2010 г.
Власкин С.Ю., Зайцев Р.М., Яковлев А.Ю., Линева Н.Ю. Потенцирование детоксицирующих эффектов продленной вено-венозной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью. Материалы международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 27 – 28 мая 2010 г.
van Dillen J, Zwart J, Schutte J, van Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis. 2010 Jun;23(3):249-54.
Bailit J.L., Gregory K.D., Reddy U.M. et al. Maternal and neonatal outcomes by labor onset type and gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2010 Mar;202(3):245.e1-245.e12.
Багин В.А. Сепсис-ассоциированная острая почечная недостаточность. Интенсивная терапияю № 1 2008, материалы 6й международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии"Москва, 29-30 мая 2008
Ronco C., Bellomo R., Homel P. et al. Effects of different doses in CVVH on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 26-30
Saudan P., Niederberger M., DeSeigneux S. et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int. – 2006. – Vol. 70. – P. 1312-1317.
Kellum J.A. Renal replacement therapy in critically ill patients with acute renal failure: does a greater dose improve survival? Nat. Clin. Pract. Nephrol. – 2007. – Vol. 3. – P. 128-129.
Захаров М.В., Бельских А.Н., Реутский И.А., Сизов Д.Н., Соколов А.А. Оценка цитокинового статуса у пациентов с острым почечным повреждением, на фоне синдрома полиорганной несостоятельности. Материалы международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва, 27 – 28 мая 2010 г.