Ключевые слова: гемопневмоторакс, инфаркт миокарда, электрокардиограмма, огнестрельная рана, травматология.
Различные экстренные состояния человека могут провоцировать развитие или даже возникновение сопутствующих патологических процессов, начиная от пневмоторакса, заканчивая отеком головного мозга. Одним из таких осложнений является инфаркт миокарда, который может осложнить проникающую травму грудной клетки. Инфаркт миокарда (ИМ) является известным осложнением как тупой, так и проникающей травмы грудной клетки. Если говорить в целом, про инфаркт миокарда, то распространенность ИМ среди населения российских регионов составила 2,9 %; 5,2 % среди мужчин и 1,5 % среди женщин, увеличиваясь с возрастом. Наличие ИМ, впервые выявленного в период наблюдения, ассоциировалось с основными факторами риска (ФР): курением, повышенными АД, ЧСС, триглицеридами и глюкозой. Для лиц с ИМ в анамнезе статистически значимая связь была выявлена только с курением. Тем не менее, если говорить о экстренных состояниях, то из-за срочности травмы, осложнение в виде инфаркта миокарда можно не заметить. В сообщенных случаях, когда у пациентов развивалась симптоматическая боль в груди или становилась гемодинамически нестабильной, дальнейшее обследование сердца, включая электрокардиограмму (ЭКГ), показало наличие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Рекомендуемые методы лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, включая антикоагулянты и тромболизис, могут быть противопоказаны из-за риска геморрагии в результате травмы. Экстренная катетеризация сердца эффективна при определении степени повреждения коронарной артерии в острой фазе повреждения. Имеется мало фактических данных, которые могли бы помочь врачам неотложной помощи в отношении того, когда следует проводить катетеризацию сердца и какое лечение (медикаментозное или чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) дает успешные результаты пациентам. В этом отчете представлен алгоритм медикаментозного лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в острой фазе травмы.
- Методы исследования
Нашим пациентом был 52-летний мужчина, который сам нанес себе огнестрельное ранение в левую переднюю часть грудной клетки. Пациент использовал винтовку 22-го калибра. Он был доставлен в травматологический центр самолетом медицинской службы. В пути врач, сопровождающий больного, отметила снижение шума дыхания в левом верхнем легком, расширение яремной вены, подкожную эмфизему в левой передней части грудной клетки и повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Игольчатая декомпрессия была выполнена до прибытия в связи с подозрением на левосторонний пневмоторакс.
- Результаты исследования
В отделении неотложной помощи реанимационные мероприятия травматологов включали левостороннюю торакостомию с 36-дюймовой трубкой и переливание эритроцитов. Гемодинамическое состояние пациента улучшилось. Рентгенологическое исследование грудной клетки показало умеренный левый верхушечный пневмоторакс (состояние после введения грудной трубки), осколки пули в левой нижней доле и большой левый гемоторакс (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Отмечается левый гемопневмоторакс после плевральной дренажной трубки. Осколки пули в левой нижней части грудной клетки
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки подтвердила наличие большого левого гемоторакса с соответствующим размещением грудной трубки (Рис. 2). Его гемоглобин составлял 11,8 г/дл (референсный диапазон 13,7–17,5 г/дл). Его показатели свертываемости крови были в пределах нормы. Из левой части грудной клетки было откачано умеренное количество жидкости красного цвета. В течение 5 ч. после поступления в стационар регистрации ЭКГ в 12 отведениях была зарегистривана синусовая тахикардия и подъем сегмента ST в нижних отведениях с ответным понижением сегмента ST в правых прекордиальных отведениях (V1 и V2). Консультация кардиолога была получена. Единственным известным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациента было интенсивное употребление табака. Первоначально лечащие врачи от антикоагулянтной терапии отказались, учитывая проникающую травму и гемоторакс. Трансторакальная эхокардиограмма у постели больного выявила фракцию выброса 40–45 % с гипокинезией задней стенки, гипокинезией боковой стенки от умеренной до тяжелой степени, гипокинезией нижней стенки от умеренной до тяжелой степени и умеренной гипокинезией правого желудочка.
Рис. 2. Изображение компьютерной томографии грудной клетки, показывающее фрагмент пули, прилегающий к перикарду и грудной клетке трубка, дренирующая большой левый гемоторакс
Не было обнаружено ни перикардиального выпота, ни тампонады сердца, ни осколков пули. Сердечные биомаркеры пациента выросли после выписки из больницы на 2-й день с максимальным уровнем тропонина 40,6 нг/мл (контрольный диапазон 0,000–0,034 нг/мл) и максимальное содержание креатинкиназы MB в общей сложности 77,2 нг/мл (0,03–3,2 нг/мл). Уровень креатинкиназы MB нормализовался к 7-му дню пребывания в больнице, в то время как уровень тропонина оставался слегка повышенным до 10-го дня пребывания в больнице.
- Заключение
Этот случай необычен, потому что он демонстрирует инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST без обнаруживаемого разрыва бляшки или пулевых гранул при коронарной катетеризации. Решение об агрессивном лечении этих пациентов с помощью ранней коронарной ангиографии зависит от гемодинамического статуса пациента, их кардиальных факторов риска и их способности переносить ишемическое повреждение. У бессимптомных гемодинамически стабильных пациентов следует рассмотреть консервативное лечение. Инфаркт миокарда является осложнением после проникающей травмы грудной клетки травма и следует учитывать при первоначальной оценке.
Литература:
- Байес де Луна А. ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом ST / Байес де Луна А. — М.: Медицинская литература, 2014. — 4478 c.
- Джанашия, П. Х. Неотложная кардиология / П. Х. Джанашия. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2017. — 4524 c.
- Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник: моногр.. — М.: Медицина, 2016. — 416 c.
- Кроуфорд, М. Кардиология: моногр. / М. Кроуфорд, К. Шриватсон. — М.: Питер, 2019. — 256 c
- Ограничения жизнедеятельности и реабилитация при нарушениях ритма сердца. — М.: СпецЛит, 2014. — 112 c.
