Миома матки — доброкачественная гормонозависимая опухоль.
Ключевые слова: миома матки, определение болезни, причины заболевания, симптомы миомы матки патогенез миомы матки, классификация и стадии развития миомы матки, осложнения миомы матки, диагностика миомы матки, лечение миомы матки, прогноз, профилактика.
Миома матки — хроническое заболевание матки, проявляющееся образованием одиночных или множественных узлов различных локализаций. Чаще всего этот рак встречается у 15–20 % женщин старше 30 лет, у 40 % женщин старше 40 лет. Миома матки составляет до 30 % гинекологических заболеваний. Миома матки не возникает до начала менструации и регрессирует после менопаузы.
Этиология и патогенез.
Представления о развитии миомы матки основывается на гормональной теории.
Происходит нарушение выделения и метаболического превращения эстрогенов и соотношения фракций эстрогенов (преобладание эстрадиола и эстрона в фолликулиновую фазу, а эстриола — в лютеиновую фазу) приводит к изменениям в миометрий. Миометрий увеличивается в результате гиперплазии гладкомышечных клеток. Рост миомы также может стимулировать прогестерон. В тканях миомы рецепторов прогестерона и эстрадиола больше, чем в неизмененном миометрий. Нарушение обмена половых стероидов вызывает аутокринную стимуляцию клеток с участием факторов роста. Медиаторы действия эстрогенов в ткани миомы матки являются инсулиноподобные факторы роста I и II.
Зоны роста миомы образуются вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных очагов в миометрии. В увеличении миомы матки значительную роль играет преобразование гладких мышечных клеток, так как происходит нарушение микроциркуляции.
Тканевой состав узлов подразделяют на миомы, фибромы, ангиомиомы и аденомиомы.
По морфогенетическим признакам выделяют 3 формы:
– простые миомы;
– пролиферирующие миомы с морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли.
– предсаркомы — этап на пути истинной малигнизации.
В зависимости от локализации миома матки бывает:
– Межмышечная (Интрамуральная) — растущая в толще стенки матки;
– Подбрюшинная (Субсерозная) — располагается снаружи матки;
– Подслизистая (Субмукозная) — в полости матки;
– Шеечная — из шейки матки;
Клиника и диагностика.
Клиническая картина узлов в значительной степени зависит от их размера и топографического расположения.
Классификация основывается на соотношении интерстициального и субсерозного компонента:
– О тип — субсерозный миоматозный узел на тонком основании;
– 1-й тип — менее 50 % объема миоматозного узла располагается интерстициально;
– 2-й тип — более 50 % объема миоматозного узла располагается интерстициально;
– 3-й тип — интралигаментарные субсерозные миоматозные узлы.
Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) малых размеров долго клинически себя не проявляют, но, когда, происходит их увеличение, появляются признаки нарушения питания опухоли, увеличивается вероятность перекрута ножки миоматозного узла. И появляются жалобы на боли и дискомфорт внизу живота, могут возникать тянущие боли. Боли начинают иррадировать в поясничную область, ногу и промежность. Когда происходит перекрут ножки миоматозного узла или появляется зона некроза, боли нарастают и носят острый характер, появляются симптомы раздражения брюшины и возникают клинические признаки перитонита.
Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типа меньше подвергаются деструктивным процессам из-за нарушения питания, клинически себя долго не проявляют и достигают в диаметре 10–25 см и более. Больные жалуются на чувство тяжести и дискомфорта внизу живота. Болевой синдром возникает из-за растяжения висцеральной брюшины матки, происходит давление миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. При нарушении кровообращения в больших миоматозных узлах возникают острые боли. В зависимости от локализации узлов появляются нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений: больные жалуются на учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и задержку мочи. Перешеечное расположение миоматозного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку: жалобы на болезненную дефекацию.
Субсерозные узлы, на боковой стенке матки в нижней и средней трети, когда достигают больших размеров, могут изменять топографию мочеточника и приводить к нарушению пассажа мочи с пораженной стороны, возможно возникновение гидроуретера и формирование гидронефроза.
Интерстициальные миоматозные узлы приводят к увеличению матки и влияют на сократительную способность миометрия. Появляются жалобы на обильные длительные менструации. Но прямой зависимости между размерами матки и появлением маточных кровотечений нет. Анемия является следствием хронических кровопотерь. У пациенток с большой миомой матки может возникнуть синдром нижней полой вены — характеризуется тахикардией и одышкой в положении лежа.
Диагностика
Несмотря на отсутствие жалоб, и специфического анамнеза, диагностика обычно не представляет трудностей.
Диагностика основывается на комплексном обследовании больных: жалобы пациентки; общий и гинекологический анамнез; гинекологическое обследование; лабораторные методы исследования.
Инструментальные методы: Ультразвуковой метод исследования с использованием абдоминальных и трансвагинальных датчиков остается ведущим методом исследования миомы. Информативность УЗИ в диагностике миомы матки достигает 93–96 %.
Допплерография. Метод позволяет оценить особенности кровообращения в миоматозных узлах, определяет количественные параметры кровообращения. При простой миоме регистрируется единичный периферический кровоток, при пролиферирующей миоме — интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток.
Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Позволяет получить изображение в любой плоскости. Применяются для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантских миомах матки, оценки структуры миоматозных узлов, их плотность, наличие дегенеративных изменений и кровоизлияний.
Гистероскопия. Метод позволяет с большой точностью дифференцировать субмукозные узлы, полипы эндометрия, интерстициальные узлы с центрипетальным направлением роста.
Гидросонография . Методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия.
Лечение
Цели лечения миомы матки: восстановление репродуктивной функции сохранение органа, устранение симптомов. Применяют консервативные или хирургические методы лечения миомы матки.
Консервативное лечение включает в себя коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, лечение экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли и устранение симптомов.
Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты:
– Гестагены. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного (дидрогестерон) и пременопаузального (оксипрогестерона капронат) возраста.
– Препараты с антигонадотропным эффектом. Используют агонисты гонадолиберина (бусерелин, гозерелин), трипторелин (диферелин) пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу.
– Антипрогестагены. Вызывают блокаду эффектов эндогенного стероида (мифепристон).
Показания к хирургическому лечению:
– субмукозная миома матки с обильными, длительными менструациями;
– большие размеры опухоли;
– интенсивный рост опухоли;
– подбрюшинный узел на ножке;
– интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие с давления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников;
– шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.
Хирургическое лечение миомы матки
Хирургическое лечение подразумевает удаление из матки миоматозных узлов различными способами: лапароскопически (под контролем камеры через несколько проколов в животе). Гистероскопически (так удаляются узлы, расположенные в полости матки. Инструмент и миниатюрная камера вводятся в полость матки через шейку со стороны влагалища) и лапаротомически (через разрез в животе, сейчас применяется редко).
Как правило, для хирургического лечения подходят субсерозные или субмукозные узлы 0 типа, интрамурально-субсерозные узлы неглубокого залегания в стенку матки.
Существенным и значимым недостатком хирургического лечения является высокий риск рецидива заболевания — 7–14 % в год, а также риск образования спаек вокруг маточных труб, что может привести к трубному фактору бесплодия или повысить риск внематочной беременности.
Противопоказания к оперированию миомы матки: воспалительные заболевания органов малого таза, пограничные или злокачественные заболевания органов малого таза, нарушения свёртывающей системы, нарушения функции почек, сердечная недостаточность.
Гистерэктомия
Полное удаление матки — гистерэктомия также относится к хирургическим методам лечения миомы матки. Удаление матки объективно показано только в случае, когда общий размер матки соответствует 20–25 неделям беременности, однако бывают исключения.
Метод эмболизации маточных артерий (ЭМА)
Эмболизация маточных артерий — малоинвазивный метод лечения миомы матки, заключающийся в прекращении кровоснабжения всех миоматозных узлов в матке, что вызывает гибель этих узлов. Суть метода в следующем: под местным обезболиванием производится пункция бедренной артерии, в сосуд вводят катетер, через который под рентгеновским контролем поочередно вводят микрошарики (эмболы), размером 700–900 микрон, состоящие из инертного полимера, которые блокируют патологический кровоток в матке, в результате чего кровоснабжение узлов миомы матки прекращается и все узлы погибают. Эффективность данного метода составляет 94–96 %, все узлы необратимо уменьшаются в размере на 30–60 %, проходят обильные менструации и давление на мочевой пузырь.
Прогноз. Профилактика
Прогноз у миомы матки в большинстве случаев благоприятный. Только при запущенных случаях не удается сохранить орган или восстановить репродуктивную функцию. Миома матки чаще всего растет медленно. Как правило, сами пациенты годами не посещают гинеколога, что не позволяет вовремя диагностировать заболевание на начальном этапе и провести лечение.
Если проходить УЗИ органов малого таза 1 раз в год, начиная с 21 года, можно вовремя выявить начальную стадию заболевания и провести лечение.
Литература:
- Основные методы исследования и оперативного вмешательства в гинекологии. Автор: Колгушкина Т. Н., Коршикова Р. Л. Год издания: 1999
- Гинекология — Савельева Г. М. — Учебник, 2012 г.
- Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике — Айламазян Э. К. Издание 4-е, переработанное и дополненное Санкт-Петербург. 2007 г.
- Гинекология — Василевская Л. Н. — Учебник. Год выпуска: 2002 Автор: Василевская Л. Н. и др.
- Гинекология / В. Е. Радзинский, А. М. Фукс / 2014 год.
