В статье приведены основные практические вопросы, возникающие при проведении судебно-медицинских экспертиз живых лиц по медицинским документам и пути их решения с помощью междисциплинарного взаимодействия с врачами клинических специальностей с целью устранения недочетов в оформлении медицинских документов и обоснованиях диагнозов.
Профессия врача во все времена подразумевала процесс междисциплинарного взаимодействия, что является одним из значимых факторов развития медицины в целом [1]. Судебная экспертиза не стала исключением. При проведении судебно-медицинских экспертиз и обследований живых лиц, особенно по медицинским документам, возникает большое количество вопросов как по оформлению, так и по обоснованию выставленных клиническими специалистами диагнозов, что диктует необходимость развития процесса междисциплинарного взаимодействия. Согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» Раздел V п.67 [2]: «… В случае, когда отсутствует возможность обследовать лицо, в отношении которого назначена экспертиза, ее проводят по материалам дела и оригиналам медицинских документов, предоставленным в распоряжение эксперта органом или лицом, назначившим экспертизу. В случаях невозможности исследовать оригиналы медицинских документов, по письменному разрешению органа или лица, назначившего экспертизу, допускается исследование их заверенных копий. Представленные на экспертизу медицинские документы должны содержать исчерпывающие данные об объеме причиненных повреждений и течении патологического процесса, а также иные сведения, имеющие значение для проведения экспертизы…»
Несмотря на то, что желательно и предпочтительно проводить судебно-медицинскую экспертизу живого лица при его личном присутствии, территориально большие районы обслуживания межрайонных отделений, иногда, нежелание или отсутствие возможности у сотрудников полиции и судебно-следственных органов предоставлять людей на очный прием к врачу — судебно-медицинскому эксперту, отказ самих обследуемых явиться лично по различным причинам, — всё это ведет к тому, что процент проводимых экспертиз по медицинским документам, увеличивается с каждым годом. Так, в нашем межрайонном отделении, где за 2021 год проведено 3506 экспертиз и обследований живых лиц, а за 2022 год 3621, процент экспертиз и обследований, проведенных исключительно по медицинским документам, составил соответственно 37 % (1297) и 43 % (1591) (см. График № 1).
Рис. 1
Кроме того, даже при очном обследовании живых лиц, предоставляется большое количество документов из различных медицинских учреждений, где они были обследованы и лечились непосредственно после получения травмы. Таким образом, в работе судебно-медицинского эксперта вопрос междисциплинарного взаимодействия с врачами других специальностей стоит довольно остро, и от эффективности взаимодействия напрямую зависят результаты проводимой экспертной работы и как следствие, работы судебно-следственных органов.
Основные врачебные клинические специальности, с медицинской документацией которых приходится работать врачу — судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертиз живых лиц чаще всего — это травматологи (как первые, кто оказывает помощь в травматологических пунктах и приемных покоях травматологии); нейрохирурги; хирурги; а также врачи других более узких специальностей — окулисты; оториноларингологи; гинекологи и др.
Основные вопросы, возникающие у врачей — судебно-медицинских экспертов к заполнению медицинских документов по соответствующим клиническим специальностям.
- Травматологи. Довольно часто, описание «локального статуса» в медицинских документах либо отсутствует вообще, либо имеет очень скудный характер. Кроме того, не описываются протоколы проведения первичной хирургической обработки ран. Например, вот запись врача-травматолога из приемного отделения больницы г. Гая: «… Жалобы на боли в проекции волосистой части головы (после удара мужа по голове металлической толкушкой). Локальный статус: при осмотре рана в проекции правой теменной области ≈ длиной до 1,5 см. Края совмещены. Диагноз: Ушибленная рана головы (волосистой части). Проведена ПХО… ». Запись из журнала отказов от госпитализации приемного покоя больницы г. Орска: «… 06.03.2023г. Производствен. Ушибленная рана 1 п. левой кисти с отслойкой ногтевой пластины. ПСС не подлежит. ПХО раны. На рентгенограмме переломов нет… » В данных случаях, не указаны: форма и все размеры раны, в том числе глубина, характер краёв и концов, отделяемое, а также, накладывались ли швы на рану, без этой информации, полноценное заключение врач — судебно-медицинский эксперт сделать не сможет.
Какая основная информация необходима в медицинских документах для проведения судебно-медицинской экспертизы:
– анамнез получения травмы — когда и каким образом человек получил повреждение;
– в описании «локального статуса»: вид повреждения (кровоподтек, ссадина, гематома, рана, перелом и т. д.), количество, размер, область расположения. Далее кратко по повреждениям: кровоподтеки и гематомы — форма, цвет, контуры; ссадины — форма, наличие и характер корочки; раны — форма, размеры, глубина, характер краёв и концов, наличие и ход раневого канала, отделяемое; переломы, вывихи — особых сложностей здесь не возникает, так как данный вид повреждений подтверждается рентгенологически, редко указывают местные проявления, характерные для данного вида повреждений — отёк, крепитация, пружинящее сопротивление и т. д.; при термических ожогах — описание ожоговой поверхности (гиперемия, эпидермальные пузыри, ожоговые раны и т. д.), с указанием в процентах общей площади ожога и отдельно — по степеням.
– какие дополнительные методы обследования использовались, и какая медицинская помощь оказывалась: при первичной хирургической обработке ран — накладывались ли швы… и т. д.
- Нейрохирурги и неврологи. По отношению к описанию телесных повреждений на голове принципы те же. Что касается черепно-мозговых травм, часто не описывают неврологическую симптоматику, динамику изменений. Довольно часто, клиницисты выставляют диагноз «сотрясение головного мозга» исключительно по анамнезу, иногда даже спустя месяц и более после получения травмы. Вот примеры — запись из медицинской карты ГАУЗ «Новоорская РБ»: «… осмотр дежурного невролога: Жалобы на головные боли в теменной области, тошнота. Со слов, избит известным лицом. Со слов, терял сознание, была рвота, употреблял алкоголь. Обратился на СМП. АД 200/100. Страдает артериальной гипертонией. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Ориентирован верно. Зрачки равны с обеих сторон, широкие, нистагма нет, двоения нет. Лицо симметричное. Речь не нарушена. Движения в конечностях без разницы сторон. Сухожильные рефлексы без разницы сторон. Менингеальных знаков нет. Пальпация тригеминальных точек безболезненная. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга по анамнезу…»; з аписи из медицинских карт ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (травматологический пункт) города Новотроицка: «… Врач-невролог: был удар по голове рукой. Беспокоит тошнота, неустойчивость при ходьбе. Сознание не теряла. В неврологическом статусе: в сознании. Нистагм — отсутствует. Менингеальные симптомы отрицательные. Координаторные пробы в норме. Сухожильные рефлексы справа и слева равные. В позе Ромберга не устойчива. Диагноз: Сотрясение головного мозга…» «…Невролог. Травма сегодня. Избита соседкой. Жалобы на головную боль, головокружение, слабость. Зрачки одинаковые. Фотореакция живая. ПНП без атаксии. Язык по средней линии. Лицо симметричное. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга легкой степени тяжести…». Надо отметить, что дальнейшие записи, как правило, более скудные: «… в неврологическом статусе без изменений…», подтвердить такой диагноз врачу — судебно-медицинскому эксперту невозможно.
- Хирурги. При описании ран, полученных от острых предметов, помимо уже указанных выше принципов, необходимо отмечать их характер — резаные, колотые, колото-резаные, что непосредственно связано с описанием их краёв, концов, глубины, наличием раневого канала. В случаях, если рана проникающая, указывать каким методом установлен данный факт. Исследование раневого канала пальцем хирурга или зондом, наличие и, по возможности, примерные размеры раны на париетальной брюшине или плевре, естественно, при выборе консервативного метода лечения, либо при отказе самого пациента, при проведении лапаротомии или торакотомии таких вопросов не возникает, как правило, такие операции описывают достаточно подробно. При постановке дренажа по Бюлау, не всегда указывают что выделяется воздух или кровь, ограничиваются фразой — «дренаж функционирует». В качестве примера, запись врача — хирурга из Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации ГАУЗ «БСМП» г. Новотроицка: «…Жалобы на боль в ране. Со слов пациента, около 1 часа назад дома, жена ударила кухонным ножом. Местно: на левой боковой стенки живота в проекции 11 межреберья по средней аксиллярной линии рана в косопоперечном направлении с ровными краями, острыми углами. При ревизии раневой канал идет сверху вниз, снаружи во внутрь и проникает в брюшную полость Диагноз: Проникающая колото-резаная рана брюшной полости. Больной категорически отказался от рентген. обследования и госпитализации. Произведено ПХО раны»... В данном конкретном случае, подтвердить проникающий характер раны невозможно. Ещё один пример: фрагмент из Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» приемного отделения хирургии ГАУЗ «Городская больница № 2» гор. Орска, запись врача-хирурга: «… Порезал ножом муж. Резаная рана левого предплечья с повреждением разгибателей. От АСС отказ. Выполнил ПХО раны. Восстановительная операция в плановом порядке…». В этом случае, нет ни описания «локального статуса», ни протокола проведенной хирургической обработки… Провести экспертизу по таким медицинским документам нельзя.
- Врачи других более узких специальностей (стоматологи, оториноларингологи, окулисты и др.), как правило, вопросы к заполнению медицинской документации возникают редко, и касаются более общих вопросов, которые уже описаны выше.
В тех случаях, когда в предоставленных медицинских документах недостаточно данных для дачи заключения, судебно-медицинский эксперт, руководствуясь п.27 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 N 194н Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вправе не определять степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека [3]: «…27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если: …медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека…». Однако, как показывает практика, в случаях, имеющих судебную перспективу, такой результат не устраивает следственные органы. В этом случае, эксперт вынужден обратиться к сотруднику, назначившему экспертизу с Ходатайством об опросе соответствующего клинического специалиста по тем или иным вопросам, которые не отражены в предоставленных медицинских документах (на основании ст.57 УПК РФ) [4]: «УПК РФ Статья 57. п.3 Эксперт вправе:...ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения…».
Таким образом, резюмируя всё вышесказанное, ещё раз хочется отметить, что любой выставленный врачом диагноз должен быть подтвержден объективными клиническими данными, в том числе: данными анамнеза, жалобами, описанием «локального статуса», настоящего состояния, проводимыми методами диагностики и лечения с подробными протоколами в случаях оперативного лечения и т. д. Междисциплинарное взаимодействие в виде открытого диалога и сотрудничества врачей клинических специальностей и судебно-медицинских экспертов, будет активно улучшать и качество оказания медицинской помощи и правильность заполнения медицинской документации, экономить время, необходимое для дачи разъяснений сотрудникам судебно-следственных органов, а также, в свою очередь, повышать результативность проводимых по медицинским документам экспертиз и обследований.
Литература:
- Султанов Р. Р. Междисциплинарное взаимодействие врачей как один из способов повышения эффективности процесса лечения. Гуманитарные и социальные науки. 2013; 2: 231–232.
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» Раздел V п.67;
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 N 194н Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вправе не определять степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, п.27;
- Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 N 174-ФЗ (ред. от 05.12.2022) (с изм. и доп., вступ. в силу с 26.12.2022) // «Российская газета» от 22 декабря 2001 г. № 249.
