Оценка рациональности выполнения обследования часто болеющих детей



В нашей работе мы провели анализ иммунодиагностики, интерпретацию полученных результатов оценки иммунного статуса. Для исследования были взяты результаты иммунограммы из медицинской документации (амбулаторные карты формы 112) часто болеющих детей. Провели анализ количественных изменений в субпопуляционном составе клеток.

Ключевые слова: иммунограмма, иммунодиагностика, часто болеющие дети, иммуносупрессия, иммунный статус, инфекции, иммунодефицит, обследования.

In our work, we conducted an analysis of immunodiagnostics, interpretation of the results of the assessment of the immune status. For the study, the results of the immunogram were taken from the medical histories provided by frequently ill children. Quantitative changes in the subpopulation composition of cells were analyzed.

Keywords : immunogram, immunodiagnosis, frequently ill children, immunosuppression, immune status, infections, immunodeficiency, examinations.

Введение

Иммунограмма в настоящее время является одним из высоко востребованных лабораторных исследований в клинической практике. При этом информированность врачей о возможностях иммунологических исследований остается очень низкой, в основном это связана с ожиданием ответов на все диагностические вопросы, однако, как известно, конкретный ответ можно получить только на конкретный вопрос.

Роль иммунологических факторов в защите макроорганизмов от различных инфекций вариабельна. При различных формах инфекций отмечаются количественные изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов, уровнях иммуноглобулинов, состоянии механизмов фагоцитоза. В большинстве случаев гладкое неосложненное течение инфекции коррелирует с активацией Т-лимфоцитов. Осложненное, затяжное течение инфекции сопровождается пониженной продукцией IFN-γ, IL-2и повышением уровня IL-4. Каждый врач должен оценивать функциональное состояние этих факторов для прогноза течения инфекции и для проведения профилактических и лечебных мероприятий. [1]

Целью нашего исследования является проведение анализа достоверности, информативности и клинической необходимости лабораторной оценки иммунного статуса часто болеющих детей.

Задачи: изучить все амбулаторные карты детей (форма 112), которым в 2022 году была проведена иммунограмма.

Опираясь на показатели состава иммунологических клеток, в частности лимфоцитов, можно выявить отклонения в иммунной системе за счет того, что именно они выполняют функцию распознавания различных агентов, формируют гуморальный и клеточный иммунный ответ. В таблице 1 мы приводим нормы субпопуляции лимфоцитов, используемые БУ ХМАО-Юры «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска.

Таблица 1

Показатели иммунограммы и их референсные значения

Наименование	Норма
СD3 -19+ (B-клетки), абс.число	700.0
СD3 +19- (Т-клетки), абс.число	1610.0
СD3 +/4+ (Т-гелперы), абс.число	900.0
CD3-,CD16+,CD56+ (HK-клетки), абс.число	96.0
CD3,CD16+,CD56+ (T-НК-клетки), абс.число	50.0
СD3 +8+ (Т-шитотоксические супрессоры), абс.число	630.0
СD3+/4+/8+ (дубль-позитивные-клетки) абс.число	3.0
CD344–18- (дубль-негативные-клетки) абс. число	20.0

Вышеуказанное исследование проводят для выявления тяжелых иммунодефицитов, диагностики аутоиммунных и онкологических заболеваний, больным на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии, у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, аллергических заболеваний, гемобластозов, нарушений репродуктивных процессов. Но мы все чаще встречаемся со случаями, когда иммунограмму проводят лицам из групп часто болеющих детей. Задавая вопрос врачам клиницистам «зачем?» в абсолютном большинстве мы получаем ответ: «выявить иммунодефицит». Но практикующие врачи, зачастую под гнетом своих пациентов, все чаще забывают, что такое иммунодефицит; и что лабораторные показатели, которые они хотят получить для подтверждения своих домыслов, всего лишь цифры на бумаге. Диагноз иммунодефицит выставляется в первую очередь по клиническим данным; а лабораторные изменения имеют значение только при неоднократной оценке показателей в динамике. [2]

Ежегодно на протяжении многих десятков лет в структуре инфекционно-паразитарной заболеваемости острые респираторные инфекции занимают лидирующее место, их показатель составляет более 85 %. Мы оценивали инфекционно-паразитарную заболеваемость с 2018 по 2022 год и выявили следующее: в структуре вирусных респираторных инфекций основная доля приходится на ОРВИ, общее количество которых в динамике ежегодно увеличивается на 17–18 %, за 5 лет на 83,2 %. На втором месте стойко закрепилась коронавирусная инфекция, заболеваемость которой растет с каждым годом! За год заболеваемость выросла на 40,5 %, за 3 года на 177,4 %. Наибольшую роль в данном росте сыграл штамм SARS-CoV-2 Omicron, который пришел к нам в феврале 2022 года, и впервые за 3 года пандемии привел к максимальным цифрам суточного прироста заболеваемости, и общего числа наблюдаемых больных соответственно (среди детского населения прирост за сутки составлял более 200 детей и общего числа больных составлял более 2-х тысяч). Данная тенденция полностью отражает статистику по ХМАО и РФ в целом. Так же мы видим резкий спад всей инфекционно-паразитарной заболеваемости в 2020 году — добиться этого удалось проведением масштабных противоэпидемических мер в виде самоизоляции, строгого масочного режима, социальной дистанции, дистанционного обучения и в целом «боязнью» людей заболеть.

Рис 1. Динамика заболеваемости воздушно-капельными инфекциями (ОРВИ) с наиболее высокими показателями в МО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в 2018–2022 гг.

Многолетняя динамика заболеваемости ВКИ в Российской Федерации (рис. 2) характеризуется тенденцией к росту и периодическими подъемами заболеваемости. В 2021 году по сравнению с 2020 годом отмечался рост заболеваемости COVID-19.

Рис 2. Динамика заболеваемости воздушно-капельными инфекциями (без ОРВИ) с наиболее высокими показателями в МО Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в 2018–2022 гг.

Также следует отметить что число инфекционного мононуклеоза составляет 207. Среди всей изученной документации нами выявлено что в 100 % случает у часто болеющих детей имеет место персистирующее течение герпетических инфекций. При этом количество тяжелых форм данных заболеваний в детском возрасте, т. е. инфекционного мононуклеоза как мы видим всего 5,1 %.

Вопрос влияния на иммунную систему герпесвирусов изучается на протяжении более 15 лет, и уже неоднократно доказано, что латентное течение вирусов герпеса 4,5,6 типов приводят к более длительному иммунному ответу, что снижает иммунореактивность, и в целом приводит к дисбалансу иммунной системы. При этом после полного формирования иммунитета у инфицированных лиц никаких отклонений в иммунном статусе не наблюдается. В соответствии с этим уже можно сделать вывод, что не всем детям, у которых выявлено инфицирование герпесвирусной инфекцией необходимо проводить оценку иммунологического статуса. И необходимо это только тем пациентам, у которых заболевание протекает в тяжелой или атипичной форме.

Ну и в целом о иммунодефиците.

Первичные ИД — это генетические аномалии, обычно клинически манифестируются у детей, но иногда (например, дефицит cIgA) — только у взрослых.

Вторичные ИД возникают у клинически здоровых людей под влиянием различных причин:

1. Экологические неблагоприятные воздействия на организм и систему иммунитета (физические, химические, биологические).
2. Заболевания, поражающие систему иммунитета: — вирусные (чаще); — бактериальные инфекции, паразитарные инвазии; — аллергические и аутоаллергические, онкологические; — нарушения обмена веществ, пролиферации клеток и потеря белка; — прочие тяжелые заболевания.
3. Иммунодепрессивные методы лечения: — лекарственная иммуносупрессия; — лучевая и другие виды энергии в больших дозах; — хирургические вмешательства и наркоз; — реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) после аллотрансплантации костного мозга.
4. Физический и эмоциональный стресс.
5. Недостаточное питание и истощение (белковая, жироуглеводная, витаминная, микроэлементная недостаточность).
6. Профессиональные вредные факторы (химические, физические, психоэмоциональные).
7. Возрастные: недоношенность детей и патология старения («синдром пожилых»). Среди как первичных, так и вторичных иммунодефицитов можно выделить структурные и функциональные. [3]

Но следует отметить различие между понятиями часто болеющие дети и иммунодефицит.

«Часто болеющие дети (ЧБД) — это группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них». Такое определение дано в пособии для врачей «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» А. Л. Заплатниковым и соавт. А по мнению Савенковой М. А., часто болеющий ребенок — это ребенок с повторной или рецидивирующей респираторной вирусной, бактериальной или патологией ЛОР-органов (аденоидит, тонзиллит, отит), верхних и нижних дыхательных путей на фоне дисфункции иммунитета и/или неадекватного лечения заболевания.

Но из обоих определений мы видим, что ЧБД — это не диагноз; это состояние, при котором респираторные заболевания возникают чаще. И самое важное, что дети от этих респираторных заболеваний выздоравливают. Иммунодефицит — это состояние, наоборот, при котором достаточно заболеть 2–3 раза, но при этом не выздоравливать — то есть простое ОРИ заканчивается тяжелыми бактериальными инфекциями, требующими длительной антибактериальной терапии; а иногда и сочетанием нескольких противомикробных препаратов. Вот что отличает часто болеющих детей от детей с иммунодефицитом. [4].

Но благодаря нашему исследованию мы увидели, что оценка иммунного статуса проводится не там, где это важно — а это не только нерациональное расходование бюджетных средств, но и травмирование ребенка, как физическое (забор крови зля исследования), так и эмоционального (любой ребенок испытывает страх при виде иглы).

В нашем исследовании мы изучили не только заболеваемость, объемы исследований и показатели иммунограммы, но и провели экономический анализ проводимого обследования на базе БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница».

Рис. 3. Суммарная стоимость проведенных ПЦР исследований на ВЭБ, ЦМВ, ВГ 1,2 и 6 типа с 2018 по 2022 год

Рис. 4. Суммарная стоимость и количество проведенных иммунологических исследований субпопуляции лимфоцитов с 2018 по 2022 год

С увеличением информированности население об ОРВИ с 2020 года в связи с пандемией выросло внимание к иммунному статусу человеческой популяции как со стороны врачей, так и со стороны пациентов. В связи с чем, мы видим увеличение назначения вышеуказанного исследования на 23.5 % в динамике с 2018 по 2022 г.

Следует отметить, что за 2022 год не выявлено ни одного иммунодефицита, более того, изучив медицинскую документацию, не выявлено ни одного случая заболевания, требующего иммунокоррекции. Возникает справедливый вопрос: зачем проводили исследование? Среди случаев заболевания не выявлено ни одного, требующего иммунокоррекции.

Также сложной проблемой остается иерархия выбранных иммунологических тестов. Не ясно, какие из них следует считать основными диагностическими, а какие из них могут рассматриваться как дополнительные. Среди иммунологических тестов следует выделить такие, на основании результатов которых ставится или уточняется диагноз заболевания. Такие исследования могут быть использованы при некоторых заболеваниях в качестве дополнительных при оценке течения заболевания, его прогноза или для контроля эффективности проводимого лечения.

Требует регламентации также вопрос о кратности иммунологического обследования, который, как правило, произвольно решается лечащим врачом без достаточного патогенетического обоснования.

Все вышесказанное заставляет приступить к решению назревшей задачи — построения системы медицинских стандартов иммунологического обследования больных. Разработанный вариант такой схемы не претендует на исчерпывающее решение проблемы, а предлагается для профессионального обсуждения, уточнения и усовершенствования.

Стандарты адресованы прежде всего клиницистам и предназначены для того, чтобы сориентировать врачей разных специальностей в разнообразии предлагаемых лабораторных тестов и обеспечить необходимый объем иммунологического обследования каждого больного. За основу для составления стандартов нами была использована Международная классификация болезней ВО3 10 пересмотра. Несмотря на некоторые неудобства практического использования этого документа, ее структура обеспечила последовательное изложение материала и унификацию названий заболеваний. Стандарты изложены в виде таблиц, что должно обеспечить простоту их использования и облегчить доступ к необходимой справочной информации. Естественно, такой формат не позволяет подробно рассмотреть особенности применения каждого лабораторного теста, но позволяет быстро сориентироваться в объеме исследования и дифференциального диагноза.

В перечень лабораторных тестов вошли те, которые могут быть выполнены, исходя из экономических и технических возможностей отечественной иммунологической лабораторной службы.

Понимая, что данная версия не является идеальной и нуждается в дальнейшем обновлении и ревизии, мы рекомендуем данный проект стандартов для клинической апробации и с благодарностью рассмотрим все дополнения, рекомендации и пожелания от клиницистов и специалистов лабораторной диагностики. [5]

Вывод

Таким образом, сегодня существуют широкие возможности иммунодиагностики. «Стандартная иммунограмма» зачастую не может дать ответ на большинство вопросов, возникающих в конкретной клинической ситуации. Это диктует необходимость со стороны лечащего врача формулирования диагностической задачи для клинического иммунолога и врача клинической лабораторной диагностики. Вопрос «временного» легкого иммунодефицита на фоне первичного инфицирования ГВИ, а также в период репликации вирусов неоднократно изучался, проведено множество международных многоцентровых исследований.

Учитывая относительно благоприятное течение заболевания у исследуемой группы детей, можно сделать вывод, что нет необходимости в проведении дорогостоящего метода лабораторной диагностики для подтверждения уже известных результатов.

Для установления диагноза и проведения необходимого лечения достаточно только проведение анализа ПЦР. [6]

Литература:

1) Белохвостикова Т. С., Хороших О. В., Коршунова Е. Ю. Современные возможности иммунограммы. Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина» // Байкальский медицинский журнал. 2010

2) Новикова И. А. Современные методы диагностики первичных иммунодефицитов // Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина» // Мед.журнал наука и инновации. 2014

3) Новиков Д. К. Новиков П. Д. Новикова В. И. Иммунодефицитные инфекционные болезни. Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина» // Мед.журнал Медицинские новости. 2011

4) Самсыгина Г. А. Выжлова Е. Н. Еще раз о проблемах понятия «часто болеющие дети» Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»// Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2016.

5) Тотолян А. А., Алешина Л. А., Марфичева Н. А., Зуева Е. Е., Лапин С. В. Медицинские стандарты иммунологического обследования больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы текст научной статьи по специальности «фундаментальная медицина»// Мед.журнал// медицинская иммунология. 2002

6) Лелявин К. Б. Современный взгляд на методы деривации мочи и реконструкцию мочевых резервуаров после радикальной цистэктомии. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»// Байкальский медицинский журнал. 2010