Оценка возможностей мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике коронавирусной пневмонии и прогнозировании возможных осложнений



Количество зараженных коронавирусной инфекцией в мире по информации ВОЗ на 3 мая 2023 года: зарегистрировано 765 222 932 случаев заражения коронавирусом, умерли 6 921 614 человека. Общее число смертей от коронавирусной инфекции в Узбекистане составляет 611 человек, уровень летальности составляет 0.82 % (Статистика развития пандемии коронавируса COVID-19, 2020).

МСКТ-признаками COVID-19 является картина инфильтрации отдельных вторичных легочных долек по типу «матового стекла» (симптом «сухого листа») с последующим уменьшением объема поражения, присоединении МСКТ-картины «булыжной мостовой» и появлении в зоне «матового стекла» альвеолярной инфильтрации при неблагоприятном варианте течения заболевания. Эти симптомы являются предвестниками развития респираторного дистресс-синдрома. При более позднем первичном обследовании первичными МСКТ-симптомами становится паттерн «булыжной мостовой» и участки альвеолярной инфильтрации, что коррелирует с неблагоприятным дальнейшим течением и исходом. Отмечено, что для вирусной пневмонии при COVID-19 было характерно расположение изменений в задних субплевральных и перибронхиальных отделах. Отмечается необходимость повторных проведений МСКТ-исследований для возможности своевременной оценки динамики и изменения лечебной тактики.

Ключевые слова: короновирусная пневмония, мультиспиральная компьютерная томография, цифровая рентгенография.

Диагностика COVID-19 основана на выявлении в биологических жидкостях и тканях антигена, то есть возбудителя новой коронавирусной инфекции, а далее при отработке методов и антител, вырабатывающихся при контакте с патогеном. В то же время, несовершенство лабораторных методов существенно осложняли диагностический процесс, занимая несколько суток на исследования. За этот период возникала опасность развития тяжелой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [1, 2, 3, 4].

Каждый тип диагностического метода имеет свое значение и место в случае пневмонии COVID-19. В настоящее время рентгенологическое, УТТ и МСКТ исследования являются важнейшими рентгенологическими методами диагностики заболеваний легких. Также в качестве дополнительных методов обследования можно использовать МРТ, ПЭТ\КТ и стингографию, но эти методы можно использовать только при наличии других заболеваний или при малой информативности вышеперечисленных методов.

Хотя с помощью рентгенологического исследования можно определить изменения в легких, во многих случаях не удается учесть стадию процесса и размеры очагов поражения. Несмотря на клиническое состояние больного, результаты рентгенологических исследований могут быть отрицательными. Таким образом, метод рентгенологического исследования несмотря на то, что он был одним из основных во время пандемии, потихоньку начал терять свое место [10, 11].

В период пандемии, когда рентгенологический метод исследования себя не оправдал, стал входить метод КТ-исследования. Несмотря на высокую радиацию, результаты этого метода приобрели большое значение во время пандемии. Но неустойчивость динамики и сложность соблюдения санитарных правил во время пандемии создавали трудности в этих ситуациях. По этой причине тест УТТ используется как один из методов световой диагностики. Тот факт, что метод УТТ допускает динамическое наблюдение и возможность наблюдения за больными в постели или в отделениях интенсивной терапии, обусловил его широкое распространение. Но при этом методе трудно диагностировать первого больного с жалобами и не удается определить размеры очагов поражения.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки является одним из наиболее часто проводимых лучевых исследований. В последние годы, в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, количество проводимых МСКТ сканирований органов грудной клетки продолжает увеличиваться в связи с использованием в качестве метода диагностики первой линии или даже для скрининга (Сперанская А. А., 2020).

Цель. Оценка возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике коронавирусной пневмонии COVID-19 и прогнозировании возможных осложнений.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в Зангиатинской многопрофильной больнице инфекционных болезней с использованием современного 64 срезового мультиспирального компьютерного томографа «United Imaging», в Республиканском специализированном научно-практическом центре терапии и медицинской реабилитации с использованием мультиспирального компьютерного томографа «Philips 128». Были оценены снимки цифровых рентгенологических и МСКТ исследований у 112 больных с короновирусной пневмонией и 30 практически здоровых лиц контрольной группы.

Результаты. Исследование было основано на комплексных клинических данных, рентгенографии органов грудной клетки, мультиспиральной компьютерной томографии, а также результатах тесте PSR у 112 пациентов с подозрением коронавирусной пневмонии.

Наблюдение за больными осуществлялось в период с мая 2021 года по апрель 2023 года в Зангиатинской многопрофильной больнице инфекционных болезней. На обследование и лечение были направлены больные, имевшие в анамнезе следующие симптомы: лихорадку, кашель, одышку, жалобы на общую слабость. Больным проведено комплексное обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, и компьютерную томографию, а также ПСР-тест, результаты общего анализа крови и мочи, биохимический анализ крови.

Обследованные пациенты были в возрасте от 20 до 80 лет. В таблице 1 показано распределение пациентов по следующим группам в зависимости от того, были ли они направлены в ковид-центр или доставлены машиной скорой помощи.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту ( n =112 )

№	Возраст	Мужчины		Женщины		Всего
		n	%	n	%	n	%
1.	20–30	6	9,5	2	4,1	8	7,1
2.	31–40	12	19,1	9	18,4	21	18,7
3.	41–50	17	26,9	14	28,5	31	27,7
4.	51–60	18	28,6	16	32,7	34	30,4
5.	<61	10	15,9	8	16,3	18	16,1
Всего		63	56,2	49	43,8	112	100

Средний возраст больных составил 54±2,7 года, наибольшее их количество соответствовало возрастной группе старше 51 до 60 лет (30,4 %). Наименьшее количество пациентов было в возрасте от 20 до 30 лет (7,1 %). Среди больных всех возрастных групп преобладали мужчины (63 человека), что составляет 56,2 процента, а количество женщин составило 43,8 процента (49 человек).

При изучении периода до появления у пациентов клинических симптомов пневмонии, вызванной COVID-19, мы получили следующие результаты (рис. 1).

У пациентов до 40 лет жалобы, вызванные COVID-19 пневмонией, в большинстве случаев колебались от 1 до 7 дней, в то время как у большинства пациентов старших возрастных групп срок колебался от 7 до 21 дня.

Рис. 1. Распределение обследованных больных в зависимости от периода до появления у пациентов клинических симптомов пневмонии, вызванной COVID-19, n=112

Наиболее распространенной жалобой у обследованных больных были триада симптомов, которые были общая слабость (103; 91,9 %), головная боль (96; 85,7 %) и повышение температуры тела (105; 93,8 %).

Для подтверждения клинического диагноза все больные с подозрением на коронавирусной пневмонии были обследованы следующими методами исследованиями (табл. 2).

Таблица 2

Распространение комплексных методов лучевой диагностики у больных ( n =112)

Методы исследования	Количество обследованных больных на 5-й день болезни (n=112)		Количество обследованных больных на 14-й день болезни (n=112)
	абс.	%	абс.	%
Метод рентгенологического исследования органов грудной клетки	112	100	86	76,78
УЗИ легких	26	23,21	8	7,14
КТ метод исследования органов грудной клетки	104	92,85	82	73,21
PSR-тест	112	100	91	81,25
Общий анализ крови и мочи	112	100	54	48,21
Биохимический анализ крови	47	41,96	11	9,82
Анализ сахара в крови	51	45,53	-
Анализ системы свертывания крови	63	56,25	-

По данным таблицы 2 можно определить, что всех видов рентгенологических методов диагностики и анализов было достаточно для диагностики пневмонии у пациентов, вызванной COVID-19.

При оценке признаков коронавирусной пневмонии на рентгенологическом исследовании изменения в легком течении заболевания, несмотря на появление клинических симптомов через 1–4 дня, патологические изменения в легких могут не выявляться. Тем не менее, для анализа основных проявлений вирусной пневмонии мы провели стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях у 112 больных. Проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, получена информация о локализации и размерах воспалительных процессов только на 5 и больше дня болезни. Что свою очередь усугубляет течение заболевания и повышает риск осложненного течения коронавирусной пневмонии, особенно у пациентов старше 50 лет.

Двустороннее усиление легочного рисунка были у 15 (13,4 %) из 112 (100 %) больных, при этом клинически у больных наблюдались такие симптомы, как лихорадка и общая слабость. Все эти пациенты имели положительные результаты ПЦР-теста. В среднем рентгенологическое исследование грудной клетки выполняли через 8–12 дней после появления клинических жалоб заболевания.Для более детальной оценке изменений в легких, а также в ситуациях, при которых были отрицательны результаты отрицательного теста на РНК SARS-CoV-2 и рентгенологическая картина не соответствовала клинической картины нами были проведены МСКТ органов грудной клетки всем 112 больным.

На рентгенограммах 98 больных проанализировано большое количество ограниченных теней в легочной ткани, у которых тени имели неровные края, сниженной интенсивности у 25 (30,1 %) и средней интенсивности у 52 (62,6 %), самым низким показателем была высокая интенсивность 6 (7,2 %). В области легкого 21 (25,3 %) теней субплевральные и 49 (59,0 %) периферические с наибольшим показателем, а наименьший показатель расположен в центральной части легкого, т. е. 13 (15,7 %). %), которые мы проанализировали.

Однако определить очаги (тени) в некоторых наших наблюдениях легких на рентгенограммах не удалось, хотя клинически это было подтверждено.

На основании полученных данных РГ не могла показать точности в диагностике пневмонии 1 степени, его возможности были несколько выше при 2 степени, а результаты РГ дали почти более низкие результаты, чем данные КТ, при оценке изменений легких 0, 3, и 4. Поэтому методом первой линии диагностики пневмоний, ассоциированных с COVID-19, остается рентгенологический, при котором доза облучения пациента невелика, и в большинстве случаев ее можно подтвердить рентгенологически.

При проведении МСКТ нами были оценены следующие признаки, которые проведены на таб. 3 [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

Таблица 3

Основные МСКТ признаки короновирусной пневмонии обследованных больных ( n =112)

Томографические признаки		Количество пациентов n=112
		(абс)	%
Симптомы COVID-19	Симптом матового стекла	88	78,5
	Ретикулярная ткань или без нее	10	8,9
	Воздушная бронхограмма	4	3,5
	Круглое матовое стекло\ консолидация	15	13,4
	Консолидация	5	4,5
	Признак Гало	9	8,0
Изменения, не относящиеся к COVID 19	Каверны	3	2,7
	Лимфаденопатия	75	66,9

Местно-поврежденное и ограниченное распространение пневмонии выявлено у 17 (30,4 %) больных в первые дни болезни. Методом КТ в легких выявлен один или несколько небольших очагов. Критерий «матового стекла» обнаруживался в 1–3 сегментах одного легкого, а во многих случаях и в обоих легких. Симптом матового стекла имел нечеткие внешние очертания, указывающие преимущественно на его локализацию в периферических отделах легких.

У 7 (41,2 %) из 17 больных отмечался интерстициальный сетчатый тип консолидации по периферии пораженных очагов. У 2 из 17 пациентов (11,8 %) отсутствовали симптомы COVID-19 на момент компьютерной томографии одиночных очагов клиники «матового стекла». Через 3 дня после появления клинических симптомов COVID-19 характерных изменений в легких не выявлено.

При мультифокальном двустороннем поражении легких размер 30–45 мм «матового стекла» в 3–5 сегментах легкого, нечеткий, наружные края неровные, в 15 случаях (26,8 %). Утолщение интерстициального отдела по ходу определяется периферия очагов. Эта группа отличалась от предыдущей полиморфизмом макроструктуры очагов, при этом наблюдалось хаотичное распределение участков пораженной легочной ткани: изменения наблюдались в любом отделе легкого, как субплеврально, так и на периферии легкого, а в средней зоне медиастинальный также наблюдался в плевральных областях. У 2 из 15 больных (13,3 %) имелись обширные билатеральные изменения в легких с полисегментарным поражением, наблюдался симптом «матового стекла» критерий альвеолярного отека.

У 13 (23,2 %) больных с полисегментарным двусторонним поражением удалось выделить поражение нескольких сегментов легкого с преимущественно перибронхиальной локализацией изменений. Встречались также тотальная альвеолярная, легочная интерстициальная, медиастинальная лимфаденопатия, в ряде случаев — ограниченный плеврит, расширение легочных сосудов. У другой группы больных преобладали патологические изменения, расширение легочных сосудов, перибронхиальное утолщение. Также наблюдались бронхиальные стенки, «воздушные бронхограммы», медиастинальная лимфаденопатия. У некоторых больных отмечали локальный плевральный выпот, зоны интерстициального расширения легких по типу каменной бури, фиброзные тяжи, интерстициальную и междольковую жидкость. В другой группе отмечено увеличение объема плотного инфильтрата.

Атипичные изменения в легких описаны в 4 (7,1 %) случаях. У 3 (75,0 %) больных наблюдался интерстициальный диффузный отек с поражением обоих легких, усиление визуализации легких за счет утолщения стенок бронхов. Принимая во внимание приведенные выше признаки КТ, можно провести анализ стадий КТ. В этом случае в качестве примера на снимках можно привести изменения в легких, соответствующие КТ 1 степени.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что рентгенологическое исследование при изучении изменений в легких у больных с COVID-19 имеет: 86,6 % — чувствительности, 88,7 %- специфичности и 87,8 % — диагностической точности, также характеризуется усилением легочного рисунка и наличием только ограниченных теней на рентгеновском снимке. При этом МСКТ имеет: 96,1 %- чувствительности, 98,3 % — специфичности и 97,4 % — диагностической точности 97,4 %.

Заключение. В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции главными задачами, решаемых с помощью МСКТ, является диагностика COVID-19 в условиях недоступного или отрицательного теста на РНК SARS-CoV-2. Не менее важна возможность отслеживания динамики изменений в легочной ткани с помощью МСКТ у пациентов с COVID-19 для своевременной коррекции тактики ведения.

Целесообразно первичное проведение МСКТ исследования всем пациентам с подозрением на COVID-19, повторное — при отсутствии клинического улучшения на фоне лечения в течение 7 дней или при ухудшении клинико-лабораторных параметров.

Литература:

1. Замятина К. А., Михайлюк К. А., Курочкина А. И., Демидова В. С., Кармазановский Г. Г. COVID-19: сравнение динамики КТ-семиотики легких и биохимических показателей у пациентов в группах с положительным ОТ-ПЦР и трехкратным отрицательным ОТ-ПЦР. Медицинская визуализация. 2021; 25 (1): 14–26.
2. Undiagnosed pneumonia — China (Hubei): request for information. [Электронный ресурс].URL: https://promedmail.org/promedpost/?id=6864153. (дата обращения: 11.06.2020).
3. «Novel Coronavirus — China». World Health Organization (WHO). 12 January 2020. [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/ csr/don/12-january-2020-novel-coronavirus-china/en/. (дата обращения: 11.06.2020).
4. Tan W., Zhao X., Ma X., et al. A novel coronavirus genome identified in a cluster of pneumonia cases — Wuhan, China 2019−2020. China CDC Weekly 2020; 2(4):61–62. doi:10.46234/ccdcw2020.017.
5. Verdecchia P., Cavallini C., Spanevello A., et al. The pivotal link between ACE2 deficiency and SARS-CoV-2 infection. European Journal of Internal Medicine. 2020; 76: 14–20. doi:10.1016/j. ejim.2020.04.037.
6. Zhu N., Zhang D., Wang W., et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382(8):727–733. doi:10.1056/NEJMoa2001017.
7. Gorbalenya A. E., Baker S. C., Baric R. S., et al. The species severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nature Microbiology. 2020;5(4):536–544. doi:10.1038/s41564–020- 0695-z.
8. Guan W., Ni Z., Hu Y., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. N Engl J Med. 2020; 382:1708–1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032.
9. Pan F., Ye T., Sun P., et al. Time Course of Lung Changes at Chest CT during Recovery from Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology. 2020;295(3):715–21. doi: 10.1148/radiol.2020200370.
10. Сперанская А. А. Лучевые проявления новой коронавирусной инфекции COVID-19. Лучевая диагностика и терапия. 2020;11(1):18–25. doi:10.22328/2079–5343–2020–11–1–18–25. Speranskaya A. A. Radiological signs of a new coronavirus infection COVID-19. Diagnostic radiology and radiotherapy. 2020;11(1):18- 25. [In Russian]. doi:10.22328/2079–5343–2020–11–1–18–25.
11. Dai WC, Zhang HW, Yu J. CT Imaging and Differential Diagnosis of COVID-19. Can Assoc Radiol J. 2020. Mar 4: 846537120913033. Doi: 10.1177/0846537120913033.