Возможности рентгенографии в диагностике новообразований средостения

Ключевые слова: цифровая рентгенография, томограмма, компьютерная томография, лимфогранулематоз, лимфома, тератома.

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению, в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Классификации

А. Органные опухоли и кисты средостения

1. Внутригрудной зоб:

1) частичный;

2) полный.

2. Заболевания вилочковой железы:

1) рак;

2) лимфосаркома;

3) ретикулосаркома;

5) лимфоэпителиома;

6) тимоцитома;

7) тимолипома;

3. Кисты и дивертикулы перикарда:

1) кисты перикарда;

2) дивертикулы перикарда.

Б. Неорганные опухоли и кисты средостения

1. Опухоли из соединительной ткани

1. Опухоли из ретикулярной ткани

а) лимфогранулематоз; б) лимфома.

2. Опухоли из неоформленной соединительной ткани—липомы.
3. Опухоли из кровеносных сосудов — гемангиомы
4. Опухоли из оформленной /соединительной ткани— хондромы.

2. Опухоли из нервной ткани:

1. Опухоли из нервных клеток:

а) ганглионейробластома;

б) ганглионейрома;

в) симпатикобластома;

2. Опухоли из клеток оболочек нервов:

а) нейринома; б) нейрофиброма; в) нейрогенная саркома.

3. Тератоидные образования:

1) дермоидные кисты;

2) тератомы доброкачественные;

3) тератомы злокачественные.

4. Бронхогенные кисты.
5. Энтерогенные кисты.

Единой клинической классификации опухолей средостения не существует, так как невозможно объединить различные по мор морфологии и клиническому течению новообразования

Клиника новообразований средостения: Опухоли и кисты средостения в подавляющем большинстве не имеют характерной клинической картины. Это связано с тем, что симптомы медиастинальпых опухолей и кист обусловлены патологическими сигналами, которые не исходят непосредственно из самых новообразований, а зависят от нарушения расположенных рядом органов и тканей.

В. А. Жмур (1960) выделяет следующие главные синдромы в клинике опухолей и кист средостения:

1) синдром верхней полой вены;

2) синдром местного лимфостаза;

3) синдром трахеи и крупных бронхов;

5) синдром поражения нервов;

6) общий медиастинальный синдром;

7) сочетание нескольких синдромов.

Диагностика: Методы лучевой диагностики в настоящее время играют ведущую роль в диагностике новообразовании средостения.

Рентгенологические методы, в первую очередь флюорография и рентгенография (цифровая рентгенография) органов грудной клетки, по-прежнему остаются первичным этапом обследования пациентов с неспецифическими клиническими жалобами и при диспансерном наблюдении, профилактических осмотрах. При этом новообразования средостения в большинстве случаев являются случайной находкой.

Компьютерная томография уточняет покализацию и распространенность новообразования, а денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты. Внедрение в клиническую практику спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии позволяет за счет воссоздания трехмерной модели, наглядно пред ставить в нужном объеме дальнейшее оперативное вмешательство.

Компьютерно-томографическое исследование показано:

– при подозрении на объемный процесс средостения по клиническим данным (синдром сдавления верхней попой вены, синдром Горнера, гормональные синдромы) и при отсутствии изменений на обзорных рентгенограммах;

– для уточнения характера процесса, когда это затруднительно средствами классической рентгенологии;

– для определения возможности и объема оперативного вмешательства.

1-й этап. Обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

2-й этап. Томограммы, сделанные прицельно на новообразование в прямой и боковой проекциях. Стандартная линейная томография средостения позволяет по лучить дополнительные сведения о форме, размерах, структуре образований, их взаимоотношениях с окружающими органами и тканями.

Дальнейшая методика обследования пациента различна в зависимости от локализации выявленного процесса.

При обнаружении на рентгенограммах органов грудной клетки новообразования в проекции верхнего средостения прежде всего необходима оценка структур, располагающихся в непосредственной близости от новообразования.

Для визуализации трахеи (при отсутствии достаточной информации на обзорных рентгенограммах) применяется многопроекционная рентгеноскопия с последующей рентгенографией в оптимальной проекции. Для визуализации пищевода используют его контрастирование бариевой взвесью. Отклонение, возможное сужение трахеи, девиация пищевода являются характерными признаками новообразований, исходящих из щитовидной железы (зобов).

Когда возможности классического рентгенологического исследования затруднены и заключение ограничивается формулировкой «новообразование верхнего средостения», необходимо направление на КТ. Использование КТ позволяет поставить диагноз или максимально к нему приблизиться. КТ показана для:

– уточнения распространенности процесса:

– подтверждения природы патологического процесса при нетипичной рентгенологической картине;

– определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства.

Для установления морфологического диагноза необходимо применение транс торакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного томографа.

1. Овнатанян К. Т., В. М. Кравец В. М., Опухоли и кисты средостения / Киев, 1971 —С. 7–30
2. Афанасьева Н. И., Юдин А. Л., Абович Ю. А., Кулагин А. Л., Федорова Г. О., Проскурина М., Классическая рентгенодиагностика новообразований средостения / Изд. дом Русский врач, 2009. — С. 77–78
3. Зедгенидзе Г. А., Рентгенодиагностика заболеваний органов грудной полости / Москва, 1983— С. 377