Анализ показателей суточной динамики артериального давления, вариабельности сердечного ритма и скорости клубочковой фильтрации у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт

В статье приведены данные собственного исследования, в котором изучалась взаимосвязь показателей суточной динамики артериального давления, вариабельности сердечного ритма и скорости клубочковой фильтрации у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт.

Ключевые слова: гипертензия, ишемический инсульт, суточное мониторирование артериального давления, скорость клубочковой фильтрации, вариабельность сердечного ритма.

The article provided the data of its own study, which explored the relationship between indicators of diurnal blood pressure, heart rate variability and the glomerular filtration rate in patients with hypertension and ischemic stroke in history.

Keywords: hypertension, ischemic stroke, the daily monitoring of blood pressure, glomerular filtration rate, heart rate variability.

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний в мире, являющееся важнейшей причиной преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [6, 13, 14]. В настоящее время во всем мире около 1 млрд человек страдают АГ, степень которой тесно связана с риском сердечно-сосудистых осложнений [16, 18]. По современным представлениям, прогноз больных артериальной гипертензией (АГ) зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия структурных изменений со стороны органов-мишеней, других факторов риска и сопутствующих ассоциированных клинических заболеваний и состояний [1, 7].

Центральное место в патогенезе развития АГ занимает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), способствующая вазоконстрикции, гипертрофии, фиброзу и ремоделированию периферических сосудов, развитию эндотелиальной дисфункции, атеросклерозу. Немаловажное значение в течении АГ имеет почечная дисфункция, которая существенно усугубляет возможности контроля АГ и профилактики кардиоваскулярных осложнений. По современным представлениям, показателем ранней диагностики почечной дисфункции и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [2, 3, 4, 8, 10].

Особую категорию крайне высокого риска осложнений составляют пациенты, перенесшие сосудистые осложнения, прежде всего ИИ.

Такие факторы риска сердечно-сосудистых событий, как вариабельность сердечного ритма (ВСР), СКФ, а также их взаимосвязь с показателями суточной динамики АД [11, 12, 15, 17] у пациентов с АГ, перенесших ИИ, требуют детального изучения для выявления возможных дополнительных предикторов повторных нарушений мозгового кровообращения.

Цель исследования: изучить изменения и возможную прогностическую значимость показателей ВРС, суточной динамики АД, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также их взаимосвязь у пациентов с АГ, перенесших ИИ.

Материалы и методы.

Нами было обследовано 60 пациентов с АГ и ИИ в анамнезе, мужчины и женщины, в возрасте (61,39±1,01) лет, и 30 пациентов в группе сравнения с АГ без ИИ в анамнезе, мужчины и женщины, в возрасте (57,03±1,47) лет (р>0,05), в группе контроля – 30 нормотензивных лиц без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, сопоставимых по полу и возрасту.

Критериями исключения были: АГ 3 степени, сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ ≤ 35%, постоянная форма фибрилляции предсердий, инвалидизирующие последствия перенесенного ИИ, геморрагический инсульт в анамнезе, злокачественные новообразования.

В основной группе было 35 (58,3%) пациентов с ИБС: диффузный кардиосклероз, САГ, 27 (45%) пациентов с ГБ. 2 (3,3%) пациента основной группы страдали СД 2 типа, ХОЗЛ – 3 (5%) пациента. В группе сравнения 12 (40%) пациентов были с диагнозом ИБС:САГ, 18 (60%) пациентов – ГБ, среди сопутствующей патологии встречались СД 2 тип у 1 (3,3%) пациента, ХОЗЛ – 1 (3,3%) пациент.

При объективном обследовании пациентов определялись рост и вес пациентов, расчет ИМТ по формуле mt (кг)/рост2 (м2).

Всем исследуемым проводилось суточное мониторирование АД и ЭКГ с исследованием ВСР. Также нами рассчитывалась СКФ по формуле Кокрофта-Голта для мужчин: СКФ={1,23х[(140-возраст(годы)) х масса тела (кг)}/ креатинин крови в (мкмоль/л)(норма для мужчин – 100-150 мл/мин); для женщин: СКФ={1,05х[(140-возраст(годы)) х масса тела (кг)}/ креатинин крови в (мкмоль/л) (норма для женщин – 85-130 мл/мин).

Измерения АД при суточном мониторировании проводились аппаратом холтеровского мониторирования АД и ЭКГ типа АВРМ – 04 (Labtech, Венгрия) каждые 30 мин в период дневной активности и каждые 40 мин во время ночного сна. Проводили анализ средних значений систолического и диастолического АД (САД и ДАД), показатели «нагрузки давлением» (НД САД и НД ДАД), вариабельность систолического АД (ВАР САД), диастолического АД (ВАР ДАД), среднего (ВАР СрАД) и пульсового АД (ВАР PsАД), а также рассчитывались скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД (СУП САД и СУП ДАД).

При выполнении суточного мониторирования АД и ЭКГ анализировались следующие показатели временного анализа ВСР: статистические — SDNN (мс) — стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR; SDNN i (мс) — среднее стандартное отклонение синусовых интервалов RR за 5минутные периоды 24-часовой записи; SDANN (мс) — стандартное отклонение от средних значений RR интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам всей записи; rMSSD (мс) — среднеквадратическое различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов RR; pNN50 (%) — доля соседних синусовых интервалов RR, которые различаются более чем на 50 мс; и геометрические - HRVTi — показатели триангулярного индекса. Также проводился спектральный анализ с помощью метода быстрого преобразования Фурье с расчетом спектральной плотности мощности по следующим частотным диапазонам: очень низкие частоты (ОчНЧ) – 0,0033–0,04 Гц, низкие частоты (НЧ) – 0,04–0,15 Гц, высокие частоты (ВЧ) – 0,15–0,4 Гц. Рассчитывали также отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей (НЧ/ВЧ) в дневное и ночное время.

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной и непараметрической статистики с помощью статистической программы «Statistica 6,7». Рассчитывались средние величины показателей, средние квадратические отклонения, стандартные ошибки средних величин, также проводился корреляционный анализ исследуемых показателей.

Результаты и их обсуждение.

Длительность АГ в исследованных группах сопоставима (р>0,05), в основной группе пациентов составила(10,9±0,4)лет, в группе сравнения –(10,1±0,4) лет. Расчет ИМТ не выявил достоверных различий в двух группах (в основной группе средний ИМТ составил (28,8± 0,7) кг/м², в группе сравнения – (31,7± 0,8) кг/м², р>0,05). Скорость клубочковой фильтрации у пациентов основной группы составила (81,6 ± 3,5) мл/мин, что достоверно ниже (р<0,05), чем в группе сравнения - (101,4±3,6) мл/мин при сопоставимом уровне креатинина в сыворотке крови в исследуемых группах (в группе пациентов с АГ, перенесших ИИ, он составил (91,2± 2,8) мкмоль/л, в группе сравнения - (83,7± 2,6) мкмоль/л, р>0,05).

При исследовании корреляционной взаимосвязи СКФ и основных параметров суточного мониторирования АД в основной группе пациентов, нами выявлена положительная связь со среднесуточным САД (r= 0,36, p<0,05), со средним уровнем САД в дневное время (r= 0,39, р<0,05). Средний уровень ДАД за сутки, в дневное и ночное время также прямо пропорциональны средней СКФ (r= 0,40, r= 0,40 и r= 0,35 при p<0,05).

Положительная корреляционная взаимосвязь выявлена между средней СКФ и показателями среднедневной нагрузки систолическим давлением (НДСАД) (r=0,31, p<0,05), среднесуточной нагрузкой диастолическим давлением (НДДАД) (r=0,32, p<0,05), а также НДДАД за ночь (r=0,32, p<0,05).

Средний уровень креатинина в сыворотке крови у пациентов с АГ, перенесших ИИ, имеет отрицательную взаимосвязь с основными показателями ВСР (SDNN, SDNNi и HRVTi) (r=-0,33,r=-0,34и r=-0,31 при р<0,05), таким образом снижение автономной регуляции сердечной деятельности ассоциируется с прогрессированием нарушения кровообращения в сосудах почек. Отношение низкочастотной к высокочастотной составляющих спектра в дневное время, отражающих соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм, обратно пропорционально средней СКФ (r=-0,32 при p<0,05).

Основные показатели временного и спектрального анализа ВСР у пациентов с АГ и в группе контроля представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов исследуемых групп

Примечание:

1) ** - р<0,01 по отношению к группе сравнения;

2) * - р<0,05 по отношению к группе сравнения;

3) # - р<0,05 по отношению к группе контроля;

4) n – количество пациентов в группе.

Как видно из таблицы 1, основные среднесуточные временные показатели ВСР были снижены у пациентов с АГ, перенесших ИИ, по сравнению с группой контроля. Достоверные различия обнаружены при сравнении следующих показателей: SDNN, SDNNi и SDANN, отражающих общий тонус вегетативной нервной системы. Так, среднесуточный показатель SDNN в основной группе пациентов составил (113,5±4,1) мс, в группе контроля – (138,7±6,5) мс, р<0,05. Снижение симпатической активности в основной группе пациентов, по сравнению с группой контроля, демонстрирует также снижение среднесуточных показателей SDNNi и SDANN: в основной группе SDNNi составил (42,7±2,4) мс, в группе контроля – (64,8±19,8) мс, р<0,05; SDANN в основной группе составил (100,7±3,9) мс, в группе контроля – (125,5±5,4) мс, р<0,05.

При сравнении временных и спектральных показателей ВСР в группе пациентов с АГ нами выявлено достоверное снижение среднесуточных SDNN, SDNNi и SDANN в основной группе пациентов, что отражает общую ригидность ритма сердца, а также достоверное снижение HRVTI, который характеризует общую мощность спектра и является маркером парасимпатической активности. Так, SDNN в основной группе составил (113,5±4,1) мс, в группе сравнения – (137,7±5,6) мс (р<0,01), SDANN в группе пациентов с АГ, перенесших ИИ, составил (100,7±3,9) мс, в группе сравнения – (121,8±4,9) мс, р<0,01, средний показатель SDNNi в основной группе пациентов составил (42,7±2,4) мс, в группе сравнения – (53,3±3,7) мс, р<0,05. В группе пациентов с АГ, перенесших ИИ, выявлено достоверное уменьшение среднесуточного показателя HRVTI – (511,9±21,8) – по сравнению с группой пациентов с АГ и без ИИ в анамнезе (595,7±33,6), р<0,05. Также, нами выявлено уменьшение среднесуточного показателя RMSSD в основной группе исследования - (35,9±3,7) мс, в отличие от группы сравнения – (44±6,2) мс, однако разница была статистически недостоверна.

Анализ спектральной плотности по частотным диапазонам за сутки, в дневное и ночное время, а также отношение низкочастотной к высокочастотной составляющих спектра, не выявил достоверных различий в исследуемых группах.

Нами проведен анализ корреляционных взаимосвязей суточных параметров ВСР и АД у пациентов основной группы. Выявлена отрицательная взаимосвязь основных показателей, отражающих ВСР за сутки (SDNN, SDANN), со среднесуточными САД (r= -0,31 и r= -0,33, p<0,05) и СрАД (r= -0,32 и r= -0,34, p<0,05), средней САД за день (r= -0,41 и r= -0,41, p<0,05), СрАД (r= -0,39 и r= -0,39, p<0,05) и ДАД (r= -0,32 и r= -0,33, p<0,05) в дневное время, а также обратная связь суммарного эффекта влияния симпатической и парасимпатической нервной системы (SDNN) с нагрузкой давлением САД за сутки (r= -0,33 и r= -0,32, p<0,05) и в ночное время (r= -0,31 и r= -0,31, p<0,05), нагрузкой давлением ДАД в дневное время (r= -0,32 и r= -0,31, p<0,05), нагрузкой давлением СрАД за сутки (r= -0,30 и r= -0,30, p<0,05) и в ночное время (r= -0,29 и r= -0,29, p<0,05). Обнаружена прямо пропорциональная связь утреннего подъема САД с SDNN (r= 0,38, при p<0,05) и SDANN (r= 0,37, при p<0,05) за сутки, а также положительная взаимосвязь RMSSD, отражающей тонус парасимпатического отдела ВНС, и скорости утреннего подъема САД (r= 0,33, при p<0,05). Выявлена также отрицательная связь между HRVTi и средней САД за день (r= -0,34 при p<0,05), среднесуточным ДАД (r= -0,31, p<0,05), средним ДАД за день (r= -0,37 при p<0,05) и за ночь (r= -0,30 при p<0,05), среднесуточным СрАД (r= -0,34 при p<0,05) и СрАД за день (r= -0,39 при p<0,05), а также обратная пропорциональная связь HRVTi с НД САД за сутки (r= -0,30, p<0,05) и в ночное время (r= -0,31, p<0,05), а также с НД СрАД за сутки (r= -0,28 при p<0,05) и в ночное время (r= -0,31 при p<0,05).

Нами выявлена отрицательная связь показателя мощности в диапазоне высоких частот, отражающих повышение активности парасимпатической нервной системы, в дневное время со среднесуточным САД (r= -0,36, p<0,05) и средней САД в ночное время (r= -0,42, p<0,05), среднесуточным СрАД (r= -0,34, при p<0,05) и СрАД за ночь (r= -0,36, при p<0,05), средней НД САД за сутки (r= -0,29, p<0,05) и в ночное время (r= -0,44, p<0,05), НД ДАД за сутки (r= -0,35 при p<0,05), в дневное (r= -0,33 при p<0,05) и ночное (r= -0,30 при p<0,05) время, а также НД СрАД за сутки (r= -0,40 при p<0,05), за день (r= -0,33 при p<0,05) и за ночь (r= -0,49 при p<0,05). Недостаточная степень ночного снижения САД (СИ САД) прямо пропорциональна показателю высокочастотных колебаний за день у пациентов основной группы (r= 0,29, p<0,05). Прямая связь также определяется между ВЧ в ночное время и PsАД за день (r= 0,35, p<0,05).

Показатель мощности в диапазоне низких частот, отражающие симпатическую и парасимпатическую активность, в дневное время обратно пропорционален среднесуточной САД (r= -0,35 при p<0,05) и САД в ночное время (r= -0,35 при p<0,05), среднесуточной ДАД (r= -0,31 при p<0,05) и ДАД за ночь (r= -0,36 при p<0,05), СрАД за сутки (r= -0,34 при p<0,05) и за ночь (r=-0,39 при p<0,05), а также показателям нагрузки давлением САД (r= -0,40 при p<0,05) и ДАД (r= -0,39 при p<0,05) за сутки, в дневное (r= -0,35 и r= -0,35, p<0,05) и ночное (r= -0,49 и r= -0,38, p<0,05) время.

Средняя ЧСС в ночное время имеет прямо пропорциональную взаимосвязь со средней ДАД за сутки (r= 0,46, p<0,05), в дневное (r= 0,48, p<0,05) и ночное (r= 0,40, p<0,05) время, СрАД за сутки (r= 0,38, p<0,05), за день (r= 0,41, p<0,05) и за ночь (r= 0,32, p<0,05), а также прямую связь с показателями НД ДАД за сутки (r= 0,32, p<0,05) и за день (r= 0,33, p<0,05). Средненочная ЧСС обратно пропорциональна среднесуточному показателю PsАД (r= -0,32 при p<0,05) и показателю PsАД в дневное время (r= -0,30 при p<0,05), являющемуся важным фактором сердечно-сосудистого риска. При анализе корреляционных взаимосвязей нами выявлено, что снижение ЧСС в ночное время ассоциируется с повышением СУП САД (r= -0,35 при p<0,05).

Установлена прямая корреляционная взаимосвязь ЦИ с показателями ВАРДАД за сутки (r= 0,30, p<0,05) и в дневное время (r= 0,31, p<0,05), а также со степенью ночного снижения ДАД (СИДАД) (r= 0,28, p<0,05).

Выводы.

1. У пациентов с АГ, перенесших ИИ, наблюдается достоверно более низкий уровень СКФ, являющийся ранним маркером почечной дисфункции.

2. У пациентов с АГ и ИИ в анамнезе выявлена положительная корреляционная взаимосвязь средней СКФ со среднесуточными уровнями САД и ДАД, величиной нагрузки систолическим АД в дневное время и нагрузки диастолическим АД за сутки и в ночное время.

3. Течение АГ у пациентов, перенесших ИИ, ассоциируется со снижением основных временных показателей ВСР и общей мощности спектра (триангулярный индекс), что отражает снижение активности парасимпатической регуляции в автономной работе сердца и является риском кардиоваскулярных осложнений.

4. Снижение показателя HRVTi у пациентов с АГ и ИИ в анамнезе, что свидетельствует о централизации регуляции сердечного ритма и повышении нейро-гуморального тонуса, прямо пропорционально степени нагрузки давлением в течение суток, в особенности САД и СрАД.

5. Характер корреляционных взаимосвязей показателей ВСР, суточной динамики АД, СКФ у пациентов с АГ, перенесших ИИ, свидетельствует о наличии общих патологических механизмов нарушения регуляции тонуса периферических сосудов и электрической активности сердечного ритма.

Литература:

1. Вебер В.Р., Фишман Б.Б. Факторы риска артериальной гипертензии. — СПб: Наука, 2006. 208 с.

2. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудис­тых заболеваний). // Клин фармак тер. - 2002; 11(3): 16—8.

3. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. // Терапевтический архив. - 2007; 6: 5—10.

4. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. // Терапевтический архив. - 2004; 6: 39—46.

5. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Нестерова М.В. и др. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией. // Рос. мед. журн. - 2001; 2: 45–7.

6. П. X. Джанашия, Н. Г. Потешкина, Г. Б. Селиванова. Артериальная гипертензия. - Санкт-Петербург, Миклош, 2010 г.- 168 с.

7. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, 2008 р., ННЦ «Інститут кардіологіі ім. М.Д. Стражеска».

8. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія та супутня патологія. — Донецк: Издательский дом «Заславский», 2010. — С. 104-107.

9. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25. – P. 1105–1187.

10. Annuk M., Zilmer M., Fellstrom B. Endothelium-dependent vasodilation and oxidative stress in chronic renal failure: Impact on cardiovascular disease. // Kidney International. 2003;63 (Suppl. 84):50–54.

11. Barbosa Filho J., Barbosa P.R., Cordovil I. Autonomic modulation of the heart rate in systemic arterial hypertension. // Arq Bras Cardiol. - 2002; 78: 2: 181—195.

12. Karas M., Lacourciere Y., LeBlanc A. et al. Effects of the renin-angiotensin system or calcium channel blockade on the circadian variation of heart rate variability, blood heart pressure and circulation catecholamines in hypertensive patients. // J Hypertens. - 2005; 23: 6: 1137—1139.

13. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. // Lancet. - 2005; 365 (9455): 217-23.

14. MacMahon S,. Alderman M.H., Lindholm L.H. et al. Blood-pressure-related disease is a global health priority. // Lancet. - 2008; 371 (9623): 1480-2.

15. Mussalo H, Vanninen E, Ikaheimo R et al. Heart rate variability and its determinants in patients with severe or mild essential hypertension. // Clin Physiol. - 2001; 21 (5): 594–604.

16. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, et al. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk of recurrent stroke. // JAMA - 2011; 306:2137.

17. Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. // N Engl J Med. - 2006;354:2368-2374.

18. Vasan RS, Beiser A, Seshdri S et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. // JAMA. - 2002; 287: 1003–10.