Данная статья основана на материалах из истории болезни реального пациента, находящего на лечении в психоневрологическом диспансере в г. Норильске. В статье затронуты исторические сведения о заболевании, а также на клиническом примере рассматриваются преморбид, анамнестические сведения и клинические проявлений расстройства, которым страдал больной.
Ключевые слова: биполярно-аффективное расстройство, маниакальный эпизод, гневливая мания, агрессивное поведение, психомоторное возбуждение, нейрол.
Своё сообщение мы хотели бы начать с исторических сведений о таком заболевании, как биполярное аффективное расстройство (далее — БАР). На сегодняшний день история полна событий, связанный с БАР. Но мы затронем только самые основные моменты. Аретей из Каппадокии начал описание симптомов Биполярного аффективного расстройства ещё в 1 веке нашей эры. Его заметки о связи между манией и депрессией на протяжении веков оставались незамеченными. В древние времена люди с расстройствами психики часто подвергались карательным мерам. Религия тогда трактовала их как одержимость дьяволом и часто обрекала больных на смерть. Люди, страдающие психическими заболеваниями, подвергались страшным мучениям и издевательствам.
Только в 1854 г. биполярное расстройство было описано впервые как самостоятельное заболевание. Почти одновременно два французских исследователя Ж. П. Фальре («циркулярный психоз»), и Г. Ф. Байярже («помешательство в двух формах». Однако и после этого, в течение почти полувека, существование этого расстройства не признавалось психиатрией того времени. Окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано немецкому психиатру Э. Крепелину. И произошло это только в 1896. Крепелин ввёл для него наименование маниакально-депрессивный психоз (МДП). С течением времени этот термин устарел, и в настоящее время заболевание, описанное еще в I веке нашей эры, называется «биполярное аффективное расстройство».
По статистике, два процента людей в мире страдают разными формами БАР. В России это примерно три миллиона человек. БАР — хроническое заболевание, при котором периоды спокойствия чередуются с эпизодами резко повышенного (гипомании и мании) и сильно сниженного (субдепрессии и депрессии) настроения. Люди с не диагностированным расстройством годами живут без терапии, забывая, что такое контроль над своими эмоциями. По той же статистике 20 % людей с БАР совершают суицид. Но если своевременно начать лечение, таких последствий можно избежать. БАР страдали сотни всемирно известных людей: Винсент Ван Гог, Авраам Линкольн, Эрнест Хемингуэй, Уинстон Черчилль, Майк Тайсон, Бритни Спирс, Дрю Бэрримор, Эминем, Мел Гибсон, Жан-Клод Ван Дамм, Элтон Джон и другие. Все они научились жить с этой болезнью и, более того, были успешными на своем жизненном пути.
Сегодня мы расскажем историю одного достаточно успешного человека, который на протяжении 10 лет, имея БАР, трудится на высокопоставленной должности в компании с мировым именем. Его имя изменено в целях соблюдения врачебной тайны.
Пациент: Алексей, 46 лет. Сведений о раннем развитии не имелось. Точных данных о беременности, родах у матери не было. Известно, что отец злоупотреблял алкоголем, «то был чрезмерно активным, деятельным, то впадал в апатию», у психиатров никогда не лечился. Родился в г. Минске Республики Беларусь, младшим из 3 детей в семье служащих. В детстве посещал детский сад, спортивные секции. В течение жизни алкоголем не злоупотреблял. Окончил Белорусский технологический институт С 1997 г. женат; от брака имеет сына 2010 г.р., а также воспитывает дочь жены от первого брака (1992 г.р.). Проживал с семьей в Республике Беларусь. В 1998 г. приехал в г. Норильск, работал обходчиком в ОАО «Норильскгазпром» до 2010 г. В последующем работал вахтовым методом.
В 2015 г. выехал с семьей на ПМЖ в г. Минск Республики Беларусь, где семья проживает до настоящего времени. Одним из пусковых факторов болезни стала перенесенная стрессовая ситуация, когда был обманут мошенниками на 20000 долларов. Тогда впервые постепенно развилось состояние подавленности, похудел на 15 кг, плохо спал, перестал чему-либо радоваться, ничего не хотел делать. Данное состояние длилось около полугода. Обращался к психотерапевту, был осмотрен в государственной поликлинике г. Минска, назначалось лечение антидепрессантами. Через месяц лечения на фоне некоторой положительной динамики уехал в г. Санкт-Петербург, где находился пару месяцев и, со слов супруги, «вернулся другим человеком», «состояние нормализовалось, снова стал самим собой». В период проживания в Республике Беларусь были проблемы с трудоустройством, практически нигде не работал. В 2017 г. состояние вновь изменилось, в этот раз «стал чрезмерно разговорчивым, активным; эйфоричным, практически не спал ночами; постоянно стремился к какой-то деятельности; не мог усидеть на месте; нерационально тратил деньги; впервые стал злоупотреблять алкоголем. Был сексуально расторможен в отношении жены, завязал интимные отношения с другой женщиной, ухудшились семейные отношения. В 2017 г. в течение двух месяцев впервые находился на стационарном лечении в Республиканском центре психического здоровья г. Минска с диагнозом «биполярное аффективное расстройство». При выписке был рекомендован прием Вальпарина в дозе 2000 мг в сутки. Однако, после выписки Алексей лечение прекратил практически сразу, на прием к психиатру не являлся. В 2019 г., предположительно в состоянии повторного маниакального эпизода, улетел в г. Норильск. По приезду трудоустроился на должность ведущего инженера в ООО «Норильскникельремонт», где и работает до последнего времени. Ездил в отпуск к семье. Последний раз был в г. Минске с апреля по июнь 2021 г., со слов жены, состояние было хорошим.
Обобщив вышеуказанные данные, сравнив их с научными разработками и проанализировав, сделаем первые выводы.
- У пациента имелась отягощенная наследственность по линии отца. Следует отметить наличие у него сильной алкогольной зависимости. По данным научных исследователей, алкогольная зависимость родителей — крайне неблагоприятный фактор, оказывающий отрицательное влияние на психическое развитие ребенка. По данным ВОЗ, у детей тех родителей, которые страдают алкоголизмом в разы чаще обнаруживаются психические расстройства в подростковом и зрелом возрасте. Необходимо затронуть и второй неблагоприятный фактор риска, который имелся у Алексея. Из предоставленных его родственниками анамнестических сведений разумно предположить наличие у родного отца не диагностированного Биполярного аффективного расстройства. Об этом свидетельствуют данные о значительных перепадах настроения, сопровождающихся состояниями «подъёма и апатии». По статистики, биполярное расстройство имеет достаточно подтвержденную наследственную основу. Конкордантность достигает 65 % среди монозиготных близнецов и всего 20 % среди дизиготных. Это подтверждает гипотезу о наследственной предрасположенности к развитию биполярного расстройства. Более того, у родственников пациентов с биполярным расстройством именно первой степени родства риск развития аффективных нарушений значительно выше, чем в общей популяции.
- Зная о судьбе пациента и особенностях клинических проявлений, смело можно утверждать, что, как минимум, уже дважды, Алексей перенес эпизоды биполярного аффективного психоза, которые, к слову, пытался скрыть. К сожалению, отсутствие критики к заболеванию вновь приводили пациента к повторным приступам.
Третьим эпизодом проявления болезни у Алексея снова явилось маниакальное состояние. Очередные изменения поведения супруга заметила в середине октября 2021 г. Они были такими явными, что родственники отмечали их, даже находясь в другой стране. Жена постепенно стала отмечать, что «Алексей был все более раздражительным». В телефонных разговорах стал многоречив, высказывал различного рода беспочвенное недовольство в отношении работы и коллег, периодически звонил в состоянии алкогольного опьянения, хотя до этого долгое время не принимал алкоголь. Вновь стал мало спать, был чрезмерно активным. При этом какого-либо целенаправленного характера эта деятельность не имела. Пытаясь донести до пациента необходимость обращения к психиатру, супруга только усилила озлобленность, после чего Алексей «заблокировал ее».
Из беседы коллеги с лечащим врачом подэкспертного стало известно, что сослуживцы изменения в его поведении заметили с начала октября 2021г.: стал конфликтным, раздражительным, агрессивным; вовлекался в различные склоки; постоянно провоцировал скандалы, был многоречив. Рассказывал, что почти не спит ночами. В течение месяца испортил на работе отношения со всеми работниками: «Это был совсем другой человек, как будто у него кто-то вселился, мы его таким никогда не видели. На работу приходил какой-то избитый, после уличных драк. И в коллективе провоцировал разборки».
В связи с неоднократным участием в уличных потасовках, после получил ЗЧМТ, находился на амбулаторном лечении у невролога с сотрясением головного мозга. Рекомендации врачей не соблюдал, дома практически не находился. Продолжал конфликтовать со знакомыми и малознакомыми людьми. Был повторно избит на улице, после чего был госпитализирован в нейрохирургическое отделение горбольницы, где находился 3 дня и был выписан за нарушение режима, т. к. вел себя вызывающе, конфликтно, оскорблял персонал, пытался кинуться в драку с сотрудниками. Тогда же ворвался к главному врачу в кабинет, пнув дверь ногой, устроил там скандал, хватал и швырял бумаги, лежащие на столе, угрожал расправой.
После выписки несколько дней подряд снова провоцировал различные потасовки, после которых неоднократно доставлялся в отделение полиции. В полицейском участке вел себя расторможенно, агрессивно, без учета дистанции и ситуации; демонстрировал сотрудникам полиции свои половые органы, открыто мастурбировал в их присутствии, сопровождая свои действия комментариями нецензурного и сексуального характера, угрожал полицейским сексуальным насилием. Все свои действия снимал на камеру и выкладывал данные видеоролики на своей социальной странице в сеть интернет, (а некоторые распространял в социальные группы), отмечалась выраженная немотивированная конфликтность, провоцирующее поведение. В своих видеороликах открыто оскорблял сотрудников полиции нецензурной бранью. В связи с данным поведением был составлен административный протокол, пациент был доставлен для вынесения судебного решения в зал суда. На заседании находился в клетке ввиду агрессивного поведения. Внезапно разбил свои очки и попытался съесть осколки стекол. После этого работники суда вызвали специализированную БСМП и в сопровождении 4 сотрудников полиции 23.11.2021г, находясь уже больше месяца в маниакальном состоянии, пациент был доставлен в приемный покой Норильского ККПНД № 5.
Здесь хочется отметить некоторые особенности привычного течения маниакальных эпизодов при БАР. Симптомами мании являются:
– Неадекватно приподнятое настроение, может выражаться в беспечной веселости;
– Повышение энергии, выраженной в гиперактивности;
– Речевой напор;
– Сниженная потребность во сне;
– Непризнание социальных ограничений;
– Выраженная отвлекаемость, невозможность сконцентрироваться;
– Поверхностность суждений, их грандиозность и сверхоптимистичность, завышенная самооценка;
– Чувствительность в восприятии цветов, звуков;
– Экстравагантное и непрактичное поведение;
– Бездумная трата денег;
– Влюбчивость и сексуальная расторможенность;
– Ощущение повышенной работоспособности.
Во время маниакального эпизода пациенты могут принимать участие в сомнительных бизнес-операциях, неэкономно расходовать денежные средства, проявлять рискованную сексуальную активность, злоупотреблять наркотическими веществами, увлекаться азартными играми, склоны к безрассудному поведению, нарушению социального взаимодействия (в особенности при знакомстве и общении с незнакомыми людьми). Гневливая мания отличается от простого маниакального состояния крайне сниженным настроением с раздражительностью и озлобленностью. О субъективно «приятных» для пациента симптомах, вроде «повышенной работоспособности» и «приподнятого настроения», в данном случае говорить не приходится. В данном случае состояние сопровождается тревогой, напряженностью, импульсивностью и агрессией. Данное поведение провоцирует конфликты в личных отношениях, приводит к проблемам на работе и увеличивает риск конфликтов с правоохранительными органами. Существует высокий риск импульсивного поведения, потенциально опасного для себя и других.
Исходя из вышеперечисленного, разумно отметить то, что, несмотря на крайне асоциальный характер поведения Алексея, в течение более месяца, никому из окружающих людей не довелось задуматься о вызове психиатрической бригады СП. Это связано, в первую очередь, с особенностями течения маниакального синдрома, который зачастую характеризуется отсутствием каких-либо бредовых высказываний, а также другой психотической симптоматики. Людей в состоянии гневливой мании часто считают не страдающими психическим заболеванием, а принимают их за асоциальных, неблагополучных маргиналов, поведение и поступки которых просто не соответствуют общественной морали и нормам и правилам поведения людей в обществе.
Из истории болезни:
При поступлении расторможен, ориентирован верно, понимает, что доставлен в ПНД для госпитализации. Согласен подписать добровольное согласие на госпитализацию, свое агрессивное поведение в предыдущие дни мотивирует злоупотреблением алкоголя, утверждает, что, будучи в отпуске, стал выпивать по 1–2 литра водки за вечер, якобы находился в запое, свое поведение не помнит: «Была «белочка». В момент беседы каких-либо психотических симптомов (бреда, обманов восприятия) не выявляет. Согласился на госпитализацию и ограничение в свободе передвижении. В отделение проследовал в сопровождении сотрудников полиции и персонала.
В последующие дни в связи с состоянием систематического психомоторного возбуждения и немотивированной агрессии неоднократно осматривался дежурными врачами, получал дополнительное лечение и ограничивался в свободе передвижения (вязки). Выкрикивал угрозы физической расправой в адрес сотрудников, оскорблял врача и других работников отделения, стремился унизить окружающих своими высказываниями и поведением, совершал демонстративные акты мочеиспускания в постели, также угрожал «совершить суицид на глазах у всех», уволить сотрудников организации.
На фоне лечения массивными дозами нейролептиков состояние было нестабильным — сон прерывистый, непродолжительный. В периоды бодрствования постоянно стремился дестабилизировать обстановку в отделении. В моменты отсутствия мер физического стеснения сохранялась выраженная расторможенность с нецензурной бранью сексуального характера в адрес окружающих, повышал голос, замахивался в воздух, совершая боксирующие движения. В виду агрессивного поведения дежурным мед. персоналом неоднократно вызывались сотрудники охраны, в их присутствии пациент вновь фиксировался в постели. Во время применения мер физического стеснения требовал у соседа по палате «отвязать его», громко и грубо окрикивая его, с жестокостью выкрикивал угрозы физической расправы, в случае отказа выполнить его просьбу. Через три дня после поступления оторвал кусок металлической конструкции от подвесного светильника, стал угрожать, размахивал острым обрывком железной палки, выкрикивая, что «если к нему кто-то подойдет он себя убьет». Силами медперсонала и других пациентов был уложен в постель.
На фоне активной лекарственной терапии препаратами в больших дозировках в последующем наметилась некоторая положительная динамика: стал немного спокойнее, уменьшилась выраженность психомоторного возбуждения и агрессии, но ночной сон остается укороченным, критика к своему состоянию и поведению отсутствует, эмоционально нестабилен, импульсивен. Перестал выкрикивать угрозы физической расправы, открыто оскорблять сотрудников, однако, по-прежнему, ведет себя конфликтно, претенциозно, высказывает недовольство ограничительными моментами, требует особого к нему отношения. Склонен к конфликтности, необоснованной претенциозности и стремлению диктовать условия пребывания в отделении. В связи с уголовным делом в отношении пациента по поводу оскорбления представителей власти 03.12.2021г врачами судебно-психиатрическими экспертами в отделении проведена судебно-психиатрическая экспертиза, по заключению которой, как обнаруживающий признаки социальной опасности нуждается в принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа. Экспертами установлен диагноз: «биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод в виде гневливой мании».
В дальнейшем на фоне психофармакотерапии и лечения высокими дозами седативных препаратов, психическое состояние пациента оставалось нестабильным — периодически нарушал режим, настроение неустойчивое, легко раздражался, диктовал условия лечения, критиковал и ставил под сомнение назначаемую лекарственную терапию, высказывал необоснованные претензии, связанные как с организацией лечебного процесса, так и с бытовыми вопросами. Наличие у себя психического заболевания отрицал, больным себя не считал, убежден в том, что нахождение его в психиатрическом отделении и совершенные им до госпитализации противоправные деяния являются следствием лишь только длительной алкоголизации. Сознание болезни и критика к состоянию отсутствовали. В отделении сотрудниками следственного комитета был ознакомлен с материалами уголовного дела по факту оскорбления представителей власти. 21.12.2021г, находясь уже месяц на стационарном лечении, принимая большие дозы препаратов, пациент потребовал немедленной выписки из отделения, мотивируя свое решение тем, что по его субъективному мнению, необходимости в продолжении стационарного лечения нет, а также, что «симптомы алкогольной интоксикации и последствий употребления алкоголя у него редуцировались».
Заполнил бланк добровольного отказа от проведения лечения и обследования. В беседе с врачом озвучивает, что допускает вероятность возможного наблюдения у врача-психиатра в амбулаторных условиях в том случае, если сам посчитает это необходимым. Учитывая сохранение на фоне лечения нарушений поведения, которое в случае выписки пациента из отделения приведет прогрессированию заболевания, а также то, что лечение большими дозами нейролептических и седативных препаратов, необходимость введения препаратов в/м способом, отсутствие вне принимаемых препаратов сна, а также отсутствие критики к заболеванию и наличие у пациента открытого л/н и невозможности по состоянию в ближайшее время приступить к работе, был осмотрен комиссией врачей психиатров на предмет недобровольной госпитализации. Решением ВК недобровольная госпитализация в психиатрический стационар признана обоснованной, 28.12.2021 г. в отделении состоялось выездное судебное заседание по поводу недобровольной госпитализации пациента. Решением суда госпитализирован на лечение.
Всем пациентам с установленным диагнозом «маниакальный синдром» необходима фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения ремиссии.
Задачами терапии являются:
– Максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики
– Быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности
– Предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики
– Подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема.
Согласно клиническим рекомендациям МЗ, пациентам с гневливой манией на начальном этапе терапии рекомендована монотерапия одним из препаратов, обладающих нормотимическим действием. В случае Алексея выбор врачей пал на комбинированное лечение ввиду особенностей течения клинической картины. Повышенная импульсивность, деструктивное поведение и озлобленный аффект требовали максимально быстрого и качественного купирования психомоторного возбуждения. В виду отсутствия возможности длительного ожидания эффекта от приема вальпроевой кислоты, как монопрепарата, в связи с крайне агрессивным поведением были назначены транквилизаторы-препараты бензодиазепинового ряда, а также нейролептики, направленные на купирование психомоторного возбуждения.
Лекарственная терапия: Клопиксол-акуфаз 100 мг в/м неоднократно; Аминазин 100 мг в/м 2 р/д неоднократно; Сибазон 20 мг в/м неоднократно при возбуждении; Элзепам 2 мг в/м неоднократно; Тиапридал 100 мг в/м неоднократно; Таб. Тизерцин до 200 мг/сут; Таб. Кветиапин до 500 мг/сут; Таб. Вальпарин до 1200 мг/сут; Таб. Азалептин до 300 мг/сут; Таб. Карбамазепин до 600 мг/сут.
На фоне психофармакотерапии состояние пациента улучшилось значительно и стабилизировалось только спустя полтора месяца после поступления в отделение острых психозов. В поведении стал спокоен, режимные моменты соблюдал, нареканий со стороны медперсонала не отмечалось. Лечение принимал в полном объеме, переносил хорошо. Побочных эффектов нет. Инструкции медперсонала выполнял правильно. В беседе эмоциональные проявления непосредственные, но конфликтности и агрессивных тенденций не проявлял. Спал хорошо. В поведении упорядочен, ровен. В течение дня наблюдал за происходящим в отделении, общался с близкими по возрасту сохранными пациентами. В общении адекватен теме разговора, эмоциональные и мимические проявления соответствовали теме беседы. Говорил негромким спокойным голосом. Мышление последовательное, по темпу обычное. В результате лечения и психотерапевтических бесед постепенно сформировалась критика к своему состоянию до госпитализации, наличию заболевания и необходимости лечения и постоянного приема лекарственных препаратов. Изъявил желание написать согласие на госпитализацию и лечение, высказывал: «действительно был нездоров, сейчас это понял»...
На момент выписки состояние стабильное — настроение ровное, упорядочен, спокоен в беседе, общается по существу, последовательно излагает свои мысли. Высказывал реальные планы на жизнь, «решить проблемы с законом и кредитами, восстановиться на работе, пройти мед. осмотр у психиатра», в связи с тем, что к работодателю попали сведения о местонахождении пациента. На момент выписки вне острой психопатологической симптоматики. Агрессивных и суицидальных тенденций не выявляет. Добившись стабильного состояния, Алексей был выписан в домашнюю обстановку. Так как на момент выписки у пациента отсутствовали документы б/л выдан не был. После выписки по обращении с паспортом, выдан лист нетрудоспособности.
В дальнейшем, в связи с совершенным в остром психическом состоянии правонарушением, пациент был осужден по ст. 319 УК РФ (оскорбление представителей власти). Постановлением суда Алексей был освобожден от уголовной ответственности за совершенное им общественно-опасное деяние в связи с наличием у него психического заболевания, и ему назначена принудительная мера медицинского характера в виде принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях. На фоне постоянного приема лекарственной терапии и дисциплинированного посещения врача-психиатра кабинета амбулаторного принудительного лечения через некоторое время медицинской организацией подано ходатайство о прекращении применения принудительной меры медицинского характера в отношении пациента. Ввиду стабильного психического состояния и наличия достаточного уровня критики к своему заболеванию и совершенному правонарушению, решением суда принудительное лечение прекращено. В настоящий момент Алексей пребывает в длительной ремиссии и регулярно посещает участкового врача-психиатра в добровольном порядке. Он в полной мере использует возможность вести социально активный образ жизни и имеет положительную репутацию как на работе, так и в кругу близких людей.
В заключение статьи отметим, что лечение пациента на всех этапах соответствовало основным стандартам и принципам: было клинически адекватным, динамичным, комплексным, не допускало пассивной позиции врачей, ожидания спонтанного исхода. Именно это позволило добиться качественного результата лечения, формирования критики к заболеванию, а также реабилитировать репутации пациента и избежать негативных социальных последствий.
Литература:
- Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Морозов, Г. В., Шуйский Н. Г. — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.
- Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. (Под редакцией В. Н. Краснова и И. Я. Гуровича). М.,2000г.
- Законодательство РФ в области психиатрии (Под редакцией академика РАМН, дмн, профессора Т. Б. Дмитриевой). Москва 2002г.
- Психиатрия, национальное руководство. (Под ред. Т. Б. Дмитриева, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова). Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2009г.
- Психиатрия: Учебник для студ. Мед. вузов/ М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев — 3-е изд. — М.:МЕДпресс-информ, 2006 г.-576 с.
- Энциклопедия психиатрии. Современные средства и методы диагностики и терапии психических расстройств. (Под ред. Ю. А. Александровского), Москва, «ООО РЛС-2004», 2003г.
- Электронные источники: https://psychiatr.ru/ (Российское общество психиатров), https://cr.minzdrav.gov.ru/ (Клинические рекомендации МЗ), https://ru.wikipedia.org/
