Одна из групп пациентов, требующих особого внимания врача стоматолога-хирурга, ведущего амбулаторный приём, — больные, получающие антикоагулянтную терапию.
Внедрение в медицинскую практику современных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, включая хирургические, существенно расширило данную группу.
Антикоагулянты показаны при ИБС, состоянии после коронарного шунтирования, протезирования клапанов сердца, нарушениях сердечного ритма, хронической сердечной недостаточности, пороках сердца, эндокардитах различного происхождения, тромбофлебитах и тромбозах вен нижних конечностей.
Безопасное оказание медицинских услуг в хирургической стоматологии подразумевает в числе прочего взвешивание риска кровотечений при проведении инвазивных вмешательств пациентам, получающим антикоагулянтную терапию. Практическому врачу необходимо найти разумный баланс между риском послеоперационного кровотечения при продолжении приёма препарата, а также риском тромбоэмболических осложнений при его отмене.
Если ранее чаще в клинической практике назначался варфарин — препарат из группы непрямых антикоагулянтов — антагонистов витамина К, то в настоящее время кардиологи и сосудистые хирурги отдают предпочтение другой группе антикоагулянтов — ингибиторам активированного фактора X свёртывания крови (ривароксабан, апиксабан), а также селективному ингибитору тромбина (II) дабигатрана этексилату.
Обе эти группы обладают рядом существенных преимуществ: не требуют постоянного контроля МНО, специальной диеты (минимизации приёма овощей и фруктов зелёного цвета, богатых витамином К), минимальное число геморрагических осложнений. Их недостаток — высокая цена препаратов.
В ходе сбора анамнеза у пациентов, обратившихся за оказанием помощи хирургического профиля в стоматологическое отделение ПО «Городская поликлиника № 2» ОКБ им. Н. А. Семашко г. Рязани в 2022 году, 114 человек положительно ответили на вопрос, принимают ли они препараты, влияющие на свёртываемость крови. Из них гепарин получали двое, препараты ацетилсалициловой кислоты — 49, варфарин — 16, ривароксабан — 29, апиксабан — 11, дабигатрана этексилат — 7 человек.
Тактика стоматолога — хирурга в отношении пациентов, принимающих препараты, влияющие на реологию крови, зависит от оценки экстренности вмешательства и возможности отмены или снижения дозы этих лекарств перед операцией. Резкая отмена антикоагулянтов может привести к усилению процесса тромбообразования, поэтому рекомендации по снижению дозы или временному прекращению приёма могут быть даны только лечащим терапевтом, кардиологом или сосудистым хирургом. [1, с. 203]
Согласно клиническим рекомендациям, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за хирургической стоматологической помощью, являются временным противопоказанием для планового амбулаторного лечения. Экстренная и неотложная помощь таким пациентам оказывается в условиях стационара.
В соответствии с рекомендациями лечащих врачей перед плановыми вмешательствами проводилась подготовка, которая включала отмену варфарина за 3–5 дней до вмешательства в зависимости от его сложности с обязательным контролем МНО за 72 часа и в день операции [2, с.117], отмену ривароксабана, апиксабана и дабигатрана этексилата за 2 дня до вмешательства. Пациентам, принимающим препараты ацетилсалициловой кислоты на постоянной основе, рекомендовано отменить лекарственные средства в день вмешательства и накануне. Двоим пациентам, находящимся на гемодиализе и постоянно получающим препараты гепарина, проведение плановой хирургической стоматологической помощи было осуществлено в условиях стационара.
Дополнительными факторами, которые могут усилить кровотечение после операции у пациентов, принимающих антикоагулянты, служат высокое артериальное давление и взаимодействие с другими препаратами, в частности, НПВС [3, с.88]. Для снижения риска осложнений необходим контроль артериального давления до и после вмешательства, антигипертензивная подготовка, кратковременная отмена НПВС после консультации с лечащим врачом.
Потенциально инвазивными процедурами при оказании амбулаторной стоматологической помощи являются [4, с. 686]:
— инфильтрационная и проводниковая анестезия, блокада нижнечелюстного нерва;
— депульпирование зубов;
— операция удаления зуба;
— хирургические вмешательства на пародонте;
— амбулаторные операции, в том числе с забором материала на биопсию.
При проведении местной анестезии пациентам, принимающим антикоагулянты, использовались препараты артикаина 4 % с адреналином 1:200000, а также мепивакаина 3 % без вазоконстриктора. Использовались карпульные шприцы, проводилась аспирационная проба.
Операция удаления зуба проводилась по обычной методике максимально атравматичными способами, в том числе с предварительным разделением корней с помощью бормашины.
В качестве дополнительных способов остановки кровотечения применялась тампонада лунки кровоостанавливающей антисептической коллагеновой губкой «Альванес», ушивание раны кетгутом, контроль АД до и после вмешательства. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение часа после оперативного вмешательства с обязательной явкой на следующий день.
После удаления зуба больным давались рекомендации не употреблять пищу в течение двух часов, не полоскать рот раньше, чем через 6 часов после вмешательства, не применять для этого горячие жидкости, не употреблять горячую пищу, исключить физические нагрузки, не травмировать лунку пищей или языком, в день удаления не принимать горячую ванну и не перегреваться на солнце, при кровотечении из лунки как можно скорее обратиться к врачу.
При длительных обильных кровотечениях вводился этамзилат натрия 2.0 внутримышечно и хлорид натрия 10 % — 10 мл внутривенно.
За время наблюдений был госпитализирован 1 пациент с отсроченным кровотечением после удаления зуба и двое пациентов, скрывших факты применения антикоагулянтов.
В условиях широкого применения антикоагулянтов в современной терапии операция удаления зуба пациентам, принимающим препараты, влияющие на реологию крови, становится рутинной процедурой.
С целью профилактики кровотечений у всех больных, обратившихся на приём для оказания хирургической стоматологической помощи, необходимо выяснять, нет ли у пациентов заболеваний, проявлявшихся нарушением свёртывания крови, не было ли длительных кровотечений после небольшой травмы, удаления зуба или другой операции, не принимает ли человек аспирин или другие антикоагулянты. Тщательный сбор анамнеза позволит выявить группу риска и провести с ней дополнительную работу, направленную на то, чтобы вмешательство в поликлинике стало максимально безопасным для пациентов.
Литература:
- Бичун А. Б., Васильев А. В., Михайлов В. В. Экстренная помощь при неотложных состояниях в стоматологии. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2017.
- Кайгородов В. А. Ведение стоматологических пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Пермский медицинский журнал, 2016, том XXXIII № 3.
- Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Руководство для практикующих врачей/ Г. М. Барер, Е. В. Зорян и др. М.: — Литтерра, 2006.
- Козлова Т. В., Макеева И. М., Дорошина В. Ю., Бокарева С. И. Инвазивные стоматологические процедуры у больных, принимающих варфарин: возможности и перспективы безопасности. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии, 2010; 6(5).
