Плечевой сустав считается по биомеханике одним из самых сложных среди суставов. Сохранение высокой мобильности в отдаленном периоде после операции является приоритетной задачей для хирурга-травматолога, вследствие чего идеальный хирургический доступ к зоне перелома должен обеспечивать минимальную инвазивность, травматичность и максимальное сохранение функции.
Переломы проксимального отдела плечевой кости наиболее часто встречаются в пожилом возрасте. Так, у лиц старше 65 лет они находятся по частоте на третьем месте после переломов других критических зон остеопороза.
Кроме того, оперативное вмешательство должно обеспечить сохранение васкуляризации головки плечевой кости, для чего важны ранняя репозиция и стабилизация.
В настоящее время описано около 16 доступов, применяемых при открытом оперативном лечении проксимальных переломов плечевой кости, сочетающие анатомичность, минимальную травматизацию, а также удобство для хирурга при выполнении оперативного доступа.
Различают следующие доступы к проксимальному отделу диафиза и плечевому суставу:
Передние доступы:
— передний дельтовидно-пекторальный доступ;
— переднебоковой доступ к плечевому суставу;
— передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу;
— переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади.
Задние доступы:
— задний доступ;
— расширенный задний доступ;
— задний чресспинальный по Хаджистамову.
Верхние доступы:
— чрезакромиальный верхнепередний доступ;
— доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости;
— саблевидный доступ;
— доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.
Наиболее часто используются:
— переднемедиальный доступ Олье — Гютера — от processus coracoideus кнаружи по переднему краю дельтовидной мышцы;
— латеральный доступ Лангенбека — от акромиального отростка книзу через толщу дельтовидной мышцы, при котором существует риск повреждения n. axillaris, с последующей атрофией дельтовидной мышцы и выпадением функции отведения руки;
— передний крючкообразный доступ — разрез от акромиального отростка лопатки ведут вначале параллельно ключице с последующим продолжением его вниз по переднему краю дельтовидной мышцы;
— эполетообразный доступ — на 3–4 см ниже грудино-акромиального сочленения, через клювовидный отросток до уровня spina scapulae;
— передний П-образный доступ — задняя горизонтальная часть — от вершины клювовидного отростка медиально до точки, расположенной на 2,5 см выше средней трети ключицы. Продольная часть — кпереди до акромиального-ключичного сочленения. Передняя горизонтальная часть — через латеральный край акромиального отростка вниз до точки на 5 см ниже верхушки acromion;
— классический доступ Кохера с модификацией Аббота к плечевому суставу — от articulation acromioclavicularis ведут кзади по наружному краю acromion через spina scapulae и далее вниз на 5 см к задней подкрыльцовой линии.
Передний отдел капсулы не следует вскрывать во избежание последующего вывиха головки.
Для обоснования преимущества наиболее оптимального оперативного доступа к плечевому суставу нами был проведён анализ 41 историй болезни больных травматологического отделения одного из стационаров в г. Владикавказе за период с 2018 по 2022 гг. с закрытыми переломами проксимального отдела плечевой кости, в том числе внутрисуставными. Всем больным было проведено оперативное вмешательство с использованием некоторых из описанных в доступной литературе способов. Мужчин было 19 (46 %), женщин — 22 (54 %). Возрастной состав представлен: 18–44 лет — 6 (16,2 %), 45–64 лет — 19 (48,7 %), 65 и более лет — 16 (35,1 %). Были использованы следующие доступы:
— переднемедиальный доступ Олье — Гютера — в 8 случаях (19,5 %);
— латеральный доступ Лангенбека — в 17 случаях (41,5 %);
— эполетообразный доступ — в 11 случаях (27 %);
— доступ Кохера с модификацией Аббота — в 5 случаях (12 %).
В послеоперационном периоде при использовании переднемедиального доступа Олье-Гютера возникло 2 осложнения — импиджмент-синдром и параартикулярная оссификация; при латеральном доступе Лангенбека возникло 1 осложнение — импиджмент-синдром; при эполетообразном доступе 2 осложнения — консолидация со смещением, потребовавшие выполнения повторных корригирующих операций; при доступе Кохера с модификацией Аббота отмечено 1 осложнение — параартикулярная оссификация.
Выводы:
- При выборе оперативного доступа следует руководствоваться анатомической доступностью, возможностью хирургического маневра, физиологической целесообразностью и косметичностью.
- В зависимости от локализации перелома используются наименее травматичные и наиболее щадящие доступы.
- При использовании латерального доступа Лангенбека было отмечено минимальное количество осложнений — 1 (что составило 6,67 %). При этом следует отметить, что выбор оперативного доступа в каждом конкретном случае проводился индивидуально с учетом особенностей конфигурации перелома, наличия свободных костных отломков, а также заинтересованность плечевого сустава.
Литература:
- Воробьёв А. А. Алгоритмы оперативных дотупов/ А. А. Воробьёв, А. А. Тарба, И. В. Михин, А.Н, Жолудь. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. — 2-е изд., исправ. И доп. — 272 с.
- Рудольф Бауэр «Оперативные доступы в травматологии и ортопедии»/ Рудольф Бауэр, Фридун Кершбаумер, Зепп Пойзель.— 4.—Москва: 2015.— 400 с.
- Ревенко Т. А., Гурьев В. Н., Шестерня Н. А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1987. — 272 с.
