Актуальность проблем недоношенных детей в последнее время выходит на новый уровень в связи с совершенствованием системы здравоохранения, а именно организации работы перинатальных центров. Особого внимания, высокой квалификации медицинского персонала, современных эффективных технических методов работы требуют новорожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Целью терапии таких пациентов является не только выхаживание и снижение летальности, но и предотвращение и уменьшение ранней инвалидизации.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, недоношенность, адаптация, гипоксия.
Одним из наиболее серьезных факторов риска течения антенатального периода является нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к гипоксии плода, которая, в свою очередь, приводит к неравномерному развитию морфологической структуры сердечно-сосудистой системы и проводящих путей сердца.
Поскольку большинство пациентов из категории новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела переносит перинатальную гипоксию, после рождения и относительной стабилизации состояния у них наблюдаются постгипоксические повреждения сердечно-сосудистой системы, последствия которых могут привести к летальному исходу либо к развитию сопутствующей патологии.
В норме сердечно-сосудистая система претерпевает физиологические изменения, за счет перехода с фетального на неонатальный тип кровообращения, перестройки гемодинамики. В условиях гипоксии адаптационные процессы могут нарушаться. Также имеют место последствия нарушенного метаболизма и факторов, приведшим к преждевременным родам и внутриутробной гипоксии.
Морфологические изменения сердечно-сосудистой системы в результате гипоксии выражаются в нарушении метаболизма кардиомиоцитов. Из-за этого снижается насосная функция сердца и функционирование терминальных отделов проводящей системы сердца.
Клинические данные обычно также являются следствием гипоксии и проявляются сразу после рождения. У новорожденных наблюдаются синусовые аритмии, чаще тахикардии, примерно у трети пациентов брадикардии. Показатели артериального давления также выходят за границы нормальных показателей. Зачастую наблюдаются нарушения проводимости виде полной или неполной блокад ножек пучка Гиса. Могут быть единичные экстрасистолы, однако не имеющие существенного влияния на гемодинамику.
Нормализация данных показателей происходит прямо пропорционально степени недоношенности и другим нарушениям в результате перенесенной гипоксии. Чем ниже гестационный возраст новорожденного, тем дольше происходит адаптация и восстановление нормальной функции сердечно-сосудистой системы. При гестационном возрасте менее 32 недель сроки адаптации возрастают в 2 и более раза.
С целью обследования используются методы ультразвукового исследования, метод стандартной электрокардиографии в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, а также лабораторные исследования.
За счет разнообразия клинической картины и неспецифических проявлений сопутствующей патологии могут быть диагностические ошибки при оценке гемодинамики и насосной функции сердца.
Клинический случай
Ребенок Мальчик. Пол мужской. Срок гестации 24 недели. Поступил в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных и недоношенных через 20 минут после рождения. Вес при рождении 700 гр., оценка по Апгар 3/ИВЛ.
Из анамнеза матери: 4-я беременность, 4-е роды преждевременные. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, ДЭК. E. Faecalis 10^4. Экстрагенитальная патология: хроническая никотиновая интоксикация.
Объективные данные при поступлении: состояние крайне тяжелое. Дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 3 степени, синдром эндогенной интоксикации, синдром угнетения центральной нервной системы, геморрагический синдром. Крайняя незрелость.
Мышечный тонус отсутствует, кожные покровы и слизистые розовые. Крик отсутствует, так как проводится искусственная вентиляция легких. Двигательная активность существенно снижена, рефлексы новорожденного отсутствуют. Дыхание в легких проводится симметрично по всем легочным полям. Артериальное давление 38/22 мм.рт.ст., пульс 156 уд. в мин. Гемодинамика нестабильная, тоны сердца ритмичные, приглушены. Энтеральное питание не проводится, живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Диурез, стул отсутствуют.
Установленный диагноз: ранний неонатальный сепсис вследствие внутриутробного инфицирования в форме септицемии, период разгара, острое течение. Неонатальная энцефалопатия смешанного генеза тяжелой степени на фоне недоношенности, внутрижелудочковое кровотечение 4 степени, острый период. Респираторный дистресс-синдром новорождённых, болезнь гиалиновых мембран 4 степени в стадии клинических проявлений. Синдром полиорганной недостаточности: дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2–3 степени, острая надпочечниковая недостаточность, острая почечная недостаточность, полиурическая стадия. Судорожный синдром, гидроцефальный синдром. Недоношенность 23–24 недели гестации. Экстремально низкая масса тела при рождении. Крайняя незрелость. Желтуха недоношенного.
Проведенное лечение: выхаживание в инкубаторе, респираторная поддержка — ИВЛ под контролем сатурации и кислотно-основного состояния. Инфузионная терапия, коррекция уровня глюкозы и электролитов. Антибактериальная терапия — амклав, антигеморрагическая терапия — этамзилат, витамин К. С целью купирования геморрагического синдрома показано переливание СЗП. Кардиотоническая поддержка — дофамин, добутамин, адреналин. Легочной сурфактант — куросурф. Иммуноглобулины — октагам. Глюкокортикостериоды с целью коррекции острой надпочечниковой недостаточности — гидрокортизон. Энтеральное питание — физиологический раствор.
Проведенные инструментальные исследования: нейросонография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентген органов грудной клетки.
Адаптация сердечно-сосудистой системы наблюдалась с помощью инструментальных, лабораторных методов исследований, объективного наблюдения за новорожденным.
В динамике гемодинамика нестабильная. При поступлении тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений 156 ударов в минуту, артериальное давление 38/22 мм.рт.ст. без титрования кардиотонических препаратов. Находится на ИВЛ.
Через 24 часа от момента поступления ребенок находится на кардиотонической поддержке дофамин 7 мкг/кг/мин, добутамин 10 мкг/кг/мин., с коррекцией по результатам инвазивного измерения артериального давления. Частота сердечных сокращений 144–120 ударов в минуту, артериальное давление 40–35/25–18 мм.рт.ст., корректируется. Проводится респираторная поддержка ИВЛ.
Через 72 часа от поступления гемодинамика нестабильная. Проводится кардиотоническая поддержка адреналином 0.2–0.5 мкг/кг/мин., добутамин 20 мкг/кг/мин. Тоны сердца ритмичные, глухие, выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений 155–82 удара в минуту, артериальное давление инвазивное 39–28/25–15 мм.рт.ст. Анурия, перистальтика не выслушивается. Проведено переливание СЗП.
Через 104 часа от поступления прогрессирующее ухудшение состояния, отмечается падение гемодинамики, проводимая терапия кардиотоническими препаратами с увеличением их доз без выраженной реакции. Состояние крайне тяжелое, нестабильное. Далее состояние агональное, прогрессирующая брадикардия, фибрилляция желудочков без реакции на кардиотонию, асистолия, артериальное давление не определяется. Проведены реанимационные мероприятия: ИВЛ 100 % кислородом, непрямой массаж сердца на фоне титрования гидрокортизона 1 мг/мг/мин, болюсное введение адреналина по 0.1 мл трижды, введение натрия гидрокарбоната. Проводимые мероприятия без эффекта, ритм не восстановился, диагностирована биологическая смерть ребенка.
Своевременная диагностика и начало лечения факторов, провоцирующих внутриутробную гипоксию, позволяет добиться стойкого положительного результата в выхаживании и снижении летальности.
Литература:
- Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., Тимохина Е. В., Белоцерковцева Л. Д. Синдром задержки роста плода: Патогенез. Диагностика. Лечение. Акушерская тактика. М:ГЭОТАР-Медиа, 2013; 120.
- Писайкина О. А., Герасименко А. В., Тумаева Т. С. и др. Опыт метаболической коррекции дизадаптационных изменений сердечно-сосудистой системы у глубоконедоношенных новорожденных детей. Росвестн перинатол и педиатр 2012; 4: 2: 19–24.
- Прахов А. В. Неонатальная кардиология. Н. Новгород: Издательство Нижегородской госмедакадемии, 2008; 388.
- Лекции по педиатрии. Кардиология. Том 4. Под ред. В. Ф. Демина, С. О. Ключникова, Н. П. Котлуковой, М. Ю. Щербаковой. М: РГМУ, 2004; 416.
- Jedeikin R., Primhak A., Shenan A. T. et al. Serial electrocardiographic changes in healthy and stressed neonates. Arch Dis Child. 1983; 58: 8: 605–611.
