Уровень заболеваемости раком увеличивается с каждым годом. Смертность от онкологических заболеваний сегодня находится на втором месте, уступая только заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Злокачественные новообразования могут вызвать опасные для жизни осложнения, требующие незамедлительного вмешательства. Независимо от прогноза данной патологии, врач должен постараться увеличить продолжительность и качество жизни больного.
Серьезным осложнением неоплазии может быть злокачественная гиперкальциемия. Она наблюдается у 10–30 % пациентов со злокачественными новообразованиями, чаще всего возникает на фоне рака молочной железы, рака легких, неходжкинской лимфомой и множественной миеломой, хотя может наблюдаться при любом злокачественном новообразовании. Гиперкальциемия значительно ухудшает прогноз заболевания. К механизмам развития гиперкальциемии относятостеолитические метастазы и продукция кальцитриола опухоль, секрецию опухолью белка, связанного с паратиреоидным гормоном (ПТГ), ПТГ увеличивает резорбцию костей за счет активности остеокластов и усиливает резорбцию кальция в почечных канальцах.
Наиболее распространенными симптомами являются анорексия, тошнота, рвота и запор, но могут быть недомогание, полиурия, полидипсия, вялость, спутанность сознания и даже кома. Пациентов с умеренной гиперкальциемией с уровнями 12–14 мг/дл следует лечить на основании клинической оценки и контроля симптомов, поскольку эти уровни могут даже хорошо переноситься. Пациенту со значением кальция в сыворотке > 14 мг/дл, должны незамедлительно оказать медицинское вмешательство для снижения уровня кальция в крови. Остановка сердца может произойти при уровне >15 мг/дл.
Неотложное лечение гиперкальциемии включает введение 1–2 литра изотонического раствора со скоростью 200–300мл/ч для достижения диуреза 100–150 мл/ч. Петлевые диуретики снижают уровень кальция в сыворотке, их использование следует рассматривать только у пациентов с нормоволемией. Бисфонаты снижают уровень кальция, тормозят разрушение костей остеокластами и стабилизируют костный матрикс. Дозу этих препаратов необходимо корректировать в зависимости от функции почек.
Глюкокортикостероиды (ГКС) ингибируют превращение 25-гидроксивитамина D в кальцитриол, снижая всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию в почках. Рекомендуемая доза 200–300 мг гидрокортизона в/в в день. Пациенты с содержанием кальция в сыворотке крови < 14 мг/дл подлежат амбулаторному лечению, пациенты с уровнем кальция > 14 мг/дл должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.
Еще одним грозным неотложным состоянием, возникающим при онкопатологии является синдром лизиса опухоли (СЛО). Это редкий, но потенциально смертельный метаболический криз. Он возникает из-за гибели (лизиса) большого количества опухолевых клеток, за короткий промежуток времени, при котором их содержимое попадает в кровь. Чаще всего возникает при лимфомах и лейкозах. Содержимое клетки включает в себя различные вещества, в том числе и калий, фосфор, нуклеиновые кислоты, мочевую кислоту. Их высокие концентрации вызывают метаболические нарушения, принося вред внутренним органам, включая почки, сердце, печень. Лабораторные показатели могут отражать гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию и гиперурикемию. СЛО чаще развивается после начала лечения рака, но это не исключает вероятность его возникновения и вне лечения.
Лизис злокачественных клеток высвобождает в кровоток большое количество фосфата, который в конечном итоге связывается с кальцием с образованием кристаллов фосфата кальция. Они откладываются в мягких тканях и вызывают такие осложнения как непроходимость мочевыводящих путей, ирит и кожные поражения и др.
Клинические проявления СЛО: недомогание, тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, судороги, нарушение сердцебиений, повышенная утомляемость, боль в животе или спине, задержка жидкости в организме, отечность.
После выявления СЛО по данным лабораторного исследования первоначальные вмешательства включают в себя инвазионную терапию, коррекцию электролитных нарушений. Рекомендуется в/в вливание изотонического раствора в объеме 2000–3000 л. Восполнение потери жидкости имеет огромное значение для поддержания баланса жидкости в организме и поддержании работы почек. В некоторых случаях может потребоваться применение дуретиков или даже дализ.
Чтобы предотвратить нефропатию мочевой кислотой применяют препараты для снижения ее уровня, такие как: аллопуринол, который предотвращает образование мочевой кислоты и расбуриказа, которая разрушает мочевую кислоту и снижает ее концентрацию в крови.
Для снижения концентрации фосфатов назначают препараты, которые связываются с фосфатной группой и препятствуют ее всасыванию из ЖКТ — лантан и гидроксид алюминия.
Наиболее частым осложнением СЛО является повреждение почек. Из-за высокой концентрации мочевой кислоты в почечных канальцах откладываются ее кристаллы.
Лечение СЛО требует частых лабораторных анализов и интенсивной терапии, поэтому пациенты нуждаются в госпитализации.
Неотложные состояния в онкологии являются распространенной проблемой. Вышеописанные состояния требуют своевременного выявления для оказания полноценной экстренной медицинской помощи. Крайне важно для врачей, наблюдающих онкологических пациентов, внимательно относиться к тем или иным осложнениях онкопатологии.
Литература:
- Klemencic S, Perkins J. Diagnosis and Management of Oncologic Emergencies. West J Emerg Med. 2019 Mar;20(2):316–322. doi: 10.5811/westjem.2018.12.37335. Epub 2019 Feb 14. PMID: 30881552; PMCID: PMC6404710.
- Neves A, Mendonça I, Cunha Marques J, et al. (February 08, 2023) Malignant Hypercalcemia Induced by the Ectopic Production of Intact Parathyroid Hormone (PTH). Cureus 15(2): e34770. doi:10.7759/cureus.34770
- Rosenberg PS, Alter BP, Bolyard AA, et al. The incidence of leukemia and mortality from sepsis in patients with severe congenital neutropenia receiving long-term G-CSF therapy. Blood. 2006;107(12):4628–35. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- Wisplinghoff H, Seifert H, Wenzel RP, et al. Current trends in the epidemiology of nosocomial bloodstream infections in patients with hematological malignancies and solid neoplasms in hospitals in the United States. Clin Infect Dis. 2003;36(9):1103–10. [PubMed] [Google Scholar]
- Zinner SH. Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on gram-positive and resistant bacteria. Clin Infect Dis. 1999;29(3):490–4. [PubMed] [Google Scholar]
- Melendez E, Harper MB. Risk of serious bacterial infection in isolated and unsuspected neutropenia. Acad Emerg Med. 2010;17(2):163]
