Ключевые слова: зеркальная терапия, комплексный региональный болевой синдром, инсульт, зеркальные нейроны.
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) встречается довольно часто и лечится комплексом фармакологических препаратов, методами физиотерапии и методами двигательной терапии. Одним из применяемых современных немедикаментозных методов лечения КРБС является зеркальная терапия. Её значительный плюс состоит в относительной простоте использования, не требующего дорогостоящего оборудования и возможность использовать на дому. Также неоспоримым фактом, говорящем в пользу этого метода, является его положительный эффект, описываемый во многих исследованиях.
Комплексный регионарный болевой синдром или КРБС — это термин, который используется для характеристики хронической боли и подразделяется на КРБС I и II типа. Тип I возникает при отсутствии травмы нерва, в то время как тип II возникает после травмы нерва [1]. Этот синдром имеет многофакторную патофизиологию, включающую нарушение регуляции боли в симпатической и центральной нервной системах, а также возможные генетические, воспалительные и психологические факторы. Может возникнуть в связи с травмирующем компонентом (вывих, ушиб, растяжение, перелом, краш-синдром), после оперативного вмешательств, различных повреждений нервных волокон, инсульта.
Комплексный региональный болевой синдром как название было принято в 1995 году Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) для стандартизации номенклатуры [9].
Исследования показывают, что КРБС чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3,5: 1 [3]. Комплексный регионарный болевой синдром может поражать людей различных возрастов, включая детей в возрасте от трех лет и взрослых в возрасте до 75 лет. КРБС I типа встречается в 5 % всех травматических повреждений, причем 91 % всех случаев КРБС происходит после операции [10].
Симптомы развития данного состояния могут сильно варьироваться, иногда человек может их ощущать в различной степени:
— спонтанная или ничем неспровоцированная боль, которая может быть постоянной или возникать во время совершения какой-либо активности;
— повышенная чувствительность или аллодиния, возникающая при физическом контакте, легком прикосновении;
— изменения температуры кожи, ее цвета или отек пораженной конечности;
— трофические изменения кожи: в некоторых случаях она может становится блестящей и тонкой, в других — толстой и шелушащейся;
— изменение роста ногтей и волос на пораженной конечности, причем как ускорение, так и замедление;
— ограничение подвижности в пораженных суставах, снижение гибкости и подвижности сухожилий и связок;
— уменьшение мышечной силы и объема движений.
Для лечения комплексного регионального болевого синдрома, может быть использован метод зеркальной терапии. Зеркальная терапия была впервые предложена в качестве потенциального терапевтического вмешательства профессором Вилайануром С. Рамачандраном в начале 90-х годов для облегчения фантомных болей в конечностях, состояния, при котором пациенты чувствуют, что у них все еще есть боль в конечности после ампутации [7].
Зеркальная терапия повышает моторную возбудимость коры головного мозга за счет воздействия на систему зеркальных нейронов [2]. Зеркальные нейроны составляют около 20 % всех нейронов, присутствующих в человеческом мозге. Эти нейроны отвечают за способность различать левую и правую стороны, непроизвольную имитацию и двигательную мимикрию [11]. При использовании зеркальной терапии эти нейроны активируются, что помогает в восстановлении пораженных частей тела.
В этом методе зеркало используется для создания иллюзии в отражении пораженной конечности, мозг начинает воспринимать отраженную конечность как пораженную, думая, что движение произошло без боли. [6] Для зеркальной терапии используется зеркало размером 25x 20 дюймов (63,5 см на 50,8 см) для верхней конечности и не менее 35 x 25 дюймов (88,9 см на 63,5 см) для нижней конечности, оно должно быть достаточно большим, чтобы охватывать всю пораженную конечность, и позволять пациентам видеть в зеркале все основные движения. Можно использовать зеркала, изготовленные из различных материалов (стекло, фольга, акриловое стекло). При выборе зеркала следует обратить внимание на следующие аспекты:
— Оно должно обеспечивать согласованное зеркальное изображение без каких-либо заметных искажений;
— Не должно быть риска получения травм, например, из-за краев зеркала.
Пораженную конечность помещают на столе с регулируемой высотой, за зеркало. В случае сильной мышечной спастичности, возникающей на фоне перенесенного инсульта, может потребоваться предварительная мануальная мобилизация, которая будет способствовать правильному позиционированию конечности. Во время проведения занятия не должно быть никаких отвлекающих моментов, которые могут отвлекать от правильной иллюзии восприятия, поэтому необходимо замаскировать шрамы, татуировки и снять ювелирные украшения с двух рук. Пациенты должны обладать достаточным вниманием и концентрацией, поэтому необходимо, чтобы во время занятий не было никаких раздражающих факторов, привлекающих внимание пациентов. По той же причине, первые занятия следует проводить индивидуально, а не в группе, особенно у легко отвлекающихся пациентов. Пациент должен попытаться создать яркую «зеркальную иллюзию» (зеркальное отражение, воспринимаемое как пораженная конечность) с помощью удобного положения и изображения неповрежденной конечности с пораженной стороной. Например, здоровую конечность следует расположить в том же положении, что и пораженную конечность, так как это способствует усилению зеркальной иллюзии.
Как правило, зеркало располагают перед средней линией тела пациента таким образом, чтобы пораженная конечность была полностью закрыта зеркалом и отражение неповрежденной конечности было полностью видно. В случае пренебрежения зрительным пространством или сильной мышечной спастичности в пораженной конечности, положение зеркала можно отрегулировать таким образом, чтобы оно было направлено более диагонально в сторону неповрежденной конечности.
Первые занятия зеркальной терапией являются адаптационными. Возможны появления головокружения и тошноты. Пациентам предлагается наблюдать за отражением в зеркале в течение одной-двух минут, пытаясь визуализировать зеркальное отражение в виде пораженной конечности. Кроме того, пациенты могут быть было предложено представить, что они смотрят в окно вместо зеркала, чтобы усилить яркость зеркальной иллюзии. Может быть использована двусторонняя синхронная стимуляция (например, тактильная) для дальнейшего облегчения зеркальной иллюзии. Существует много методик выполнения зеркальной терапии: они различаются по количеству занятий и времени. В большей части исследований эффективности зеркальная терапия проводилась в режиме: 30-минутный сеанс 1–2 р./сут 5 дней в неделю [12]. Точный вариант методики, которая давала бы положительный результат, в настоящее время, выявить невозможно. Первые упражнения можно начинать, когда пациент уверен, что воспринимаемое зеркальное отражение, соответствует пораженной конечности. После первых упражнений по созданию зеркальной иллюзии последующий подход к лечению подбирается в соответствии с индивидуальной целью лечения, видом КРБС.
Впервые эффективность ЗТ для лечения КРБС у больных с неосложненным переломом костей запястья и разрывом плечевого сплетения была продемонстрирована в двух рандомизированных исследованиях в середине 2000-х гг. [7]. Позднее в одном из плацебо-контролируемых исследований эффективность ЗТ по сравнению с плацебо была показана в начале развития КРБС (менее 8нед.), но не в отношении хронического КРБС (более года) [5]. Интересно отметить, что в этом исследовании в качестве объективного коррелята уменьшения боли вследствие ЗТ оценивалось снижение температуры пораженной конечности. Позднее эффективность ЗТ для снижения выраженности КРБС у пациентов после инсульта была показана, как уже было сказано, в ряде плацебо-контролируемых исследований, где был обнаружен значительный положительный эффект на боль [8].
А. Кармаркар, И. Либерман описан случай у 63-летней пациентке после перелома ладьевидной кости в правой верхней конечности, сопровождаемый отеком и ограничением движения. Ей был поставлен диагноз «комплексный регионарный болевой синдром» (CRPS I). Пациентка начала заниматься зеркальной терапией. Сразу после нескольких занятий она отметила немедленное и значительное улучшение движений пораженной конечности и снижение показателей боли более чем на 50 %. [7].
Lewis J. и McCabe C. S. (2010 г.) отмечают, что у некоторых больных зеркальная терапия может приводить к обострению болей. В связи с этим предлагают более избирательно подходить к выбору пациентов для данной терапии. Эффективность терапии меньше при длительности заболевания более 1 года, а также если пациент не может «поверить» в созданную иллюзию, а усиление болевых ощущений наблюдается чаще у пациентов, которые не могут синхронно и симметрично выполнять движения здоровой и больной конечностями. Если симптомы КРБС I прогрессируют или пациент не может научиться выполнять движения синхронно и симметрично, зеркальная терапия должна быть прекращена [4].
В заключении хотелось бы отметить, что данный вид терапии может обеспечить быструю, дешевую, эффективную и относительно безболезненную форму лечения состояния, которое очень устойчиво к традиционным терапевтическим стратегиям. Тематические исследования и отдельные данные в подавляющем большинстве поддерживают зеркальную терапию, отмечая ее положительный эффект, однако, требуется больше времени и большего количества исследований для подтверждения этой гипотезы.
Литература:
- Dey DD, Schwartzman RJ. Complex Regional Pain Syndrome (Reflex Sympathetic Dystrophy). StatPearls;2012:07–6.
- Diers M, Christmann C, Koeppe, C, Ruf M, Flor, H. Mirrored, imagined, and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain. PAIN. 2010;149(2):296–304. feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1) // Rheumatol. (Oxford) 2003.Vol. 42. P. 97–101.
- Goebel A. Complex regional pain syndrome in adults. Rheumatology (Oxford) 2011 Oct;50(10):1739–50.
- Lewis, J., & McCabe, C. (2010). Body perception disturbance (BPD) in CRPS. Practical Pain Management, 60–66.
- McCabe C. S., Haigh R. C., Ring E. F. et al. A controlled pilot study of the utility of mirror visual
- Moseley GL, Gallace A, Spence C. Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and future directions. PAIN. 2008;138(1):7–10.
- Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings of the Royal Society of London — Series B: Biology Sciences 1996; 263: 377– 86.
- Thieme H., Mehrholz J., Pohl M. et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke //Cochrane Database Syst. Rev. 2012;CD008449. March 14, 2012
- Tran Q. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence. Can J Anesth. 2010 Feb;57(2):149–66.
- Turner-Stokes L, Goebel A. Complex regional pain syndrome in adults: concise guidance. Clin Med (Lond) 2011 Dec;11(6):596–600.
- Бушов Ю. В., Светлик М. В. Зеркальные нейроны и их функции: учеб. пособие. –Томск: Издательский Дом университета, 2018–94 с. 67с.
- Назарова М. А., Пирадов М. А., Черникова Л.А Зрительная обратная связь — зеркальная терапия в нейрореабилитации // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012.T. 6. C. 36–41
