В статье авторы пытаются провести анализ качества ведения медицинской документации врачами стационаров г. Владикавказа.
Ключевые слова : медицинская документация, медицинская помощь, врачи, истории болезни.
In the article, the authors try to analyze the quality of medical records management by doctors of hospitals in Vladikavkaz.
Keywords : medical records, medical care, doctors, case histories.
Изучение медицинской документации при проведении судебно- медицинских экспертиз показало, что уровень различных дефектов ведения медицинской документации, негативным образом влияющих на содержание полезной информации, по данным разных авторов составляет от 22 до 100 % [2, 3, 5, 8, 9].
Целью нашего исследования явилось проведение анализа качества ведения медицинской документации врачами стационаров г. Владикавказа.
Материалы и методы. Материалами исследования стали медицинские карты 24 больных КБСМП и 22 стационарных больных РКБ. Всего проанализировано 46 историй болезни за 2021 г., из которых 11 медицинских карт представлено Министерством здравоохранения РСО-Алания в связи с жалобами больных и их родственников, а 35 выбраны из архивов указанных больниц методом случайного отбора. Анализу подверглись истории болезни хирургического, травматологического и терапевтического отделений КБСМП, отделения сочетанной травмы, кардиологического и неврологического отделений РКБ.
Результаты исследования. При анализе историй болезни выявлены дефекты ведения медицинской документации, которые были условно разделены на следующие группы: I — ошибки в оформлении титульного листа, II — дефекты заполнения первичного осмотра, III — дефекты в оформлении дневниковых записей и последующих осмотров.
Ошибки в оформлении титульного листа отмечены в 23 случаях, что составило 50 % от общего числа проанализированных историй болезни, из которых 18 историй — из КБСМП, 5 — из РКБ. Среди дефектов оформления титульного листа чаще всего встречались: отсутствие отметок о непереносимости лекарственных средств, даже в случае обозначения аллергической реакции по анамнезу — 17 %, отметки о группе крови и резус-принадлежности при проведении соответствующего анализа — 6 %, отсутствие указания на время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации по экстренным показаниям — 13 %, отсутствие диагноза или указания на сопутствующие заболевания — 30,4 % случаев, незаполненные графы — 56,5 %, среди которых отсутствие даты установления диагноза — 6 случаев, проведенных койко-дней — 4 случая, времени перевода в отделение — 11 случаев и т. д., а также такие грубые ошибки, как неправильное указание времени поступления в стационар — 6 случаев (13 %), причем, в одних случаях время поступления указано позже, чем начато лабораторное и рентгенологическое обследование, в других — наоборот, поступление в стационар отмечено раньше, чем больной был доставлен скорой помощью в приемное отделение. Дефекты заполнения первичного осмотра выявлены в 22 случаях, что составило 47,8 % от общего числа проанализированных историй болезни, из которых 17 историй — из КБСМП, 5–из РКБ. В группе дефектов заполнения первичного осмотра в приемном покое чаще других встречались: неполный сбор анамнеза и жалоб больного (31,4 %), отсутствие отметок о времени осмотра (23,8 %), отсутствие плана обследования и лечения больных (38,1 %), несоответствие написания диагноза принятой современной классификации болезней (43,5 %).
В группе дефектов оформления дневников и последующих осмотров выявлен 21 случай, что составило 45,6 %, из которых 15 случаев — из КБСМП, 6 случаев — из РКБ. В этой группе дефектов преобладали: недостаточная информативность дневниковых записей (19 %), нарушение регулярности их ведения (16,2 %), нарушение хронологии записей осмотров лечащих врачей и консультантов (39 %), отсутствие этапных эпикризов (7,9 %), отсутствие описания рентгенограмм и протоколов инструментальных исследований (8,1 %).
Кроме этого, дефекты в оформлении медицинских документов были представлены исправлениями в 6,7 % случаев, нечитаемым и небрежным почерком в 8,6 % случаев, использованием непонятных и непринятых сокращений в 3,8 % случаев.
Выводы. Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что негативные моменты в ведении медицинской документации могут служить оценкой личностным характеристикам конкретного врача, уровня его квалификации, а также критерием ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Литература:
- Амиров, А. Н. Медицинская документация и статистические показатели. Часть 1. Учебное пособие / А. Н. Амиров, Р. Н. Токинова, Э. И. Мингазова. — М.: Умный доктор, 2015. — 120 c.
- Амиров, А. Н. Медицинская документация и статистические показатели. Учебное пособие для врачей. Часть 1 / А. Н. Амиров. — М.: МЕДпресс-информ, 2015. — 168 c.
- Какорина, Е. П. Медицинская документация: учетные и отчетные формы / Е. П. Какорина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 250 c.
- Кузнецова, Т. В. Делопроизводство и техническая документация / Т. В. Кузнецова, Е. А. Степанов, Н. Г. Филиппов. — М.: Высшая школа, 2002. — 159 c.
- Непогода, А. П. Делопроизводство организации. Подготовка, оформление и ведение документации / А. П. Непогода, П. А. Семченко. — М.: Омега-Л, 2007. — 480 c.
- Приказ Минздрава России от 06.08.13 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».
- Случанко И. С. и Церковный Г. Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения, с. 16, М., 1983.
- Поликлиническое дело, под ред. В. А. Миняева, с. 303, М., 1987; Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения, под ред. Ю. П. Лисицына, т. 2, с. 121 и др., М., 1987;
- Павлова В. Ю. Первичная медицинская документация как объект экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности / Ю. В. Павлова // Медицинское право. — 2020. — № 6. — с. 7–12.
