Ишемическая болезнь сердца имеет много различных клинических течений: она может вызывать нарушения ритма, внезапную смерть, нарушение сократительной функции, полное отсутствие боли (тихая ишемия) или типичную стенокардию. Боль в сердце может возникать «по требованию» после физической или умственной нагрузки продолжительностью от 3 до 5 минут, связана с типичной локализацией и хорошей реакцией на нитраты. Она также может вызывать атипичные формы стенокардии, такие как стенокардия покоя, в основном из-за коронарных спазмов. Стенокардия может стабилизироваться в течение нескольких месяцев и лет, но может внезапно усилиться по тяжести и продолжительности. Эта форма называется нестабильной стенокардией, которую необходимо распознать как можно раньше, так как острые инфаркты миокарда развиваются довольно часто. Инфаркт является необратимым повреждением миокарда, но прежде чем он разовьется, можно принять множество мер для сохранения пораженного миокарда. [1] Поэтому распознавание и дифференциация стенокардии имеет первостепенное значение. На данный момент мы рассмотрим патологию, связанную со стабильной стенокардией.
Стабильная стенокардия, также известная как типичная стенокардия, характеризуется дискомфортом в грудной клетке или эквивалентом стенокардии, которая провоцируется физической нагрузкой и облегчается в покое или при приеме нитроглицерина. Часто это одно из первых проявлений или предупредительных признаков основного коронарного заболевания. Стенокардия поражает 10 миллионов человек только в Соединенных Штатах (США), это число увеличивается в несколько раз, если учитывать остальное население планеты; поэтому, важно не только распознавать признаки и симптомы, но и соответствующим образом стратифицировать риск.
Стабильной стенокардия возникает, когда снабжение миокарда кислородом не соответствует потребности, что приводит к ишемии миокарда. Она связана со средним ежегодным риском инфаркта миокарда или смерти от 3 % до 4 %. [2]
Также хочется отметить тесную взаимосвязь между высокой распространенностью артериальной гипертензии и ишемической болезнью сердца, включая сосудистый фактор риска, а также общие генетические и психосоциальные факторы, влияющие на развитие и параллельную эволюцию сосудистых и сердечных заболеваний.
Выделяют два широких класса стенокардии, связанных с двумя принципиально различными патогенетическими механизмами: при классической стенокардии атеросклеротические сужения ограничивают способность коронарных артерий увеличивать миокардиальный кровоток в ответ на увеличение потребности, а при вариантной стенокардии первичное снижение в коронарном кровотоке происходит, не связанное с изменением потребности. У пациентов с приступами стенокардии, вызванными как повышением потребности в кислороде, так и преходящим нарушением его снабжения, имеется смешанная форма стенокардии. Отличительные клинические признаки позволяют классифицировать больных в повседневной практике. На одном конце спектра находятся пациенты, у которых стенокардия возникает только тогда, когда они тренируются сверх установленного уровня; их стенокардия довольно предсказуема и называется вторичной стенокардией. На другом конце спектра находятся пациенты с нормальной толерантностью к физической нагрузке, но со стенокардией в покое или во время активности, обычно хорошо переносимой, что должно быть вызвано преходящим нарушением коронарного кровотока; их стенокардия обычно непредсказуема и получила название первичной стенокардии. Я выбрала термин «первичный», чтобы подчеркнуть возможное существование множественных причин нарушения коронарного кровотока, которые вместе должны противопоставляться традиционному преобладающему представлению о том, что стенокардия является вторичной по отношению к чрезмерному увеличению потребности кислорода. Между этими крайними точками спектра находится большинство пациентов со стенокардией, встречающихся в клинической практике: у них есть довольно предсказуемый потолок физической нагрузки, который они не могут превысить без развития стенокардии, но они также имеют переменную долю непредсказуемых приступов стенокардии, возникающих спонтанно. или на уровнях активности, которые обычно хорошо переносятся. Понятие о смешанных формах стенокардии мы говорим тогда, когда узнаем, что у одного и того же больного может возникать стенокардия как в результате чрезмерного увеличения потребности миокарда, т. е. вторичная стенокардия, так и в результате преходящего нарушения коронарного кровотока., то есть первичная стенокардия. [3]
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти женщин в западных странах и связана с более высокой заболеваемостью и смертностью, чем у мужчин. Тем не менее, ИБС у женщин остается недостаточно диагностированной и недостаточно леченной, а неправильное представление о том, что женщины «защищены» от сердечно-сосудистых заболеваний, приводит к недооценке их сердечно-сосудистого риска; поэтому женщины с болью в груди имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Женщины, страдающие стенокардией, как правило, имеют другие характеристики по сравнению с мужчинами. Стенокардия у женщин чаще имеет микрососудистое происхождение, чем у мужчин, поэтому стандартные диагностические алгоритмы могут быть неоптимальными для женщин. Эта иная патофизиология влияет на клиническое ведение ИБС у женщин. Хотя ответ на медикаментозную терапию может различаться у женщин, они почти не представлены в клинических испытаниях.
Таким образом, достоверные данные об эффективности антиангинальных препаратов для мужчин и женщин отсутствуют, и особенно при стенокардии микроваскулярного генеза у женщин часто сохраняются симптомы, несмотря на максимальную терапию классическими антиангинальными препаратами.
Таким образом, женщины со стенокардией представляют собой группу больных, на которых представляется целесообразным сосредоточить усилия, направленные на снижение заболеваемости и улучшение качества жизни. Однако по мере старения общества число пожилых людей со стабильной ишемической болезнью сердца так же продолжает расти. Пожилые люди демонстрируют наибольшую заболеваемость и смертность от стабильной стенокардии. [4]
Кроме того, они страдают от более высокого бремени сопутствующих заболеваний и побочных эффектов лечения, чем более молодые пациенты. Учитывая, что пожилые люди были исключены или недостаточно представлены в большинстве рандомизированных контролируемых исследований стабильной ишемической болезни сердца, доказательства для лечения ограничены и зависят от анализа подгрупп испытаний и обсервационных исследований. В связи с меняющимися целями ухода за пожилыми пациентами крайне важно пересмотреть приоритеты и предпочтения пациента при принятии решения о лечении. В конечном счете, лечение стабильной стенокардии у пожилых людей должно основываться на результатах специальных исследований в репрезентативных популяциях с упором на конечные точки, ориентированные на пациента, и на принятие решений, ориентированных на пациента.
Литература:
- Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения / 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 271 с.
- Руководство по кардиологии / Под ред. акад. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014.
- Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., et al. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 7. — С. 7–79.
- Руководство по кардиологии / Под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Т. I. — 672 с.
