Инфаркт миокарда является одной из основных причин смерти и инвалидности во всем мире. Коронарный атеросклероз — хроническое заболевание со стабильными и нестабильными периодами. Во время нестабильных месячных с активированным воспалением в сосудистой стенке у пациентов может развиться инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда может быть незначительным событием при хроническом заболевании на протяжении всей жизни, он может даже остаться незамеченным, но он также может быть серьезным катастрофическим событием, приводящим к внезапной смерти или тяжелому ухудшению гемодинамики. Инфаркт миокарда может быть первым проявлением ишемической болезни сердца, или он может возникать, неоднократно, у пациентов с установленным заболеванием.
Термин «инфаркт миокарда» следует использовать, когда есть признаки некроза миокарда в клинических условиях, соответствующих ишемии миокарда. В этих условиях любой из следующих критериев соответствует диагнозу инфаркта миокарда:
— Обнаружение повышения и/или падения сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) по меньшей мере с одним значением выше 99-го процентиля верхнего референтного предела (URL) вместе с признаками ишемии миокарда по меньшей мере с одним из следующих показателей:
— Симптомы ишемии;
— Изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST-T или новая блокада левой ножки пучка Гиса [БЛНПГ]);
— Развитие патологических зубцов Q на ЭКГ;
— Визуализационные доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новой аномалии движения регионарной стенки.
— Внезапная, неожиданная сердечная смерть, включающая остановку сердца, часто с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и сопровождающаяся предположительно новым подъемом сегмента ST или новой БЛНПГ, и/или признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или при вскрытии, но смерть наступает до того, как могут быть получены образцы крови, или в период до появления сердечных биомаркеров в крови.
Инфаркт миокарда определяется патологией как гибель клеток миокарда вследствие длительной ишемии. Гибель клеток классифицируется патологически как коагуляция и/или некроз полосы сокращения, который обычно развивается через онкоз, но может быть в меньшей степени результатом апоптоза. Тщательный анализ гистологических срезов опытным наблюдателем необходим для различения этих образований (1).
После начала ишемии миокарда гибель клеток происходит не сразу, а в течение конечного периода развития (всего 20 минут или меньше на некоторых животных моделях). Требуется несколько часов, прежде чем некроз миокарда может быть выявлен с помощью макроскопического или микроскопического патологоанатомического исследования. Полный некроз всех клеток миокарда, подверженных риску, требует не менее 2–4 ч или дольше в зависимости от наличия коллатерального кровообращения в ишемической зоне, стойкой или перемежающейся окклюзии коронарных артерий, чувствительности миоцитов к ишемии, предварительного кондиционирования и/или, наконец, индивидуальной потребности миокарда в кислороде и питательных веществах. Инфаркты миокарда обычно классифицируют по размеру: микроскопические (очаговый некроз), мелкие (<10 % миокарда левого желудочка [ЛЖ]), умеренные (10–30 % миокарда ЛЖ) и большие (>30 % миокарда ЛЖ), а также по локализации. Патологическая идентификация некроза миокарда производится без привязки к морфологическим изменениям коронарного артериального дерева или к истории болезни.
Инфаркт миокарда может быть определен патологически как острый, заживающий или заживающий. Острый инфаркт миокарда характеризуется наличием полиморфноядерных лейкоцитов. Если промежуток времени между началом инфаркта и смертью довольно короткий, например, 6 ч, полиморфноядерные лейкоциты могут быть минимальны или отсутствуют. Наличие мононуклеарных клеток и фибробластов, а также отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов характеризуют заживление инфаркта. Заживший инфаркт проявляется в виде рубцовой ткани без клеточной инфильтрации. Весь процесс, приводящий к выздоровевшему инфаркту, обычно занимает не менее 5–6 недель. Реперфузия может изменить макроскопический и микроскопический вид некротической зоны, производя миоциты с полосами сокращения и большим количеством экстравазированных эритроцитов. Инфаркты миокарда могут быть классифицированы во времени по клиническим и другим признакам, а также в зависимости от патологического внешнего вида, как развивающиеся (<6 ч), острые (6–7 дней), заживающие (7–28 дней) и заживающие (29 дней и далее). Следует подчеркнуть, что клинические и электрокардиографические сроки наступления острого инфаркта могут не точно соответствовать патологическим срокам. Например, ЭКГ все еще может демонстрировать развивающиеся изменения ST-T, а сердечные биомаркеры могут быть все еще повышены (подразумевая недавний инфаркт) в то время, когда патологически инфаркт находится в фазе заживления.
Пациенты, которые страдают внезапной сердечной смертью с изменениями ЭКГ или без них, указывающими на ишемию, представляют собой сложную диагностическую группу. Поскольку эти люди умирают до того, как в миокарде могут развиться патологические изменения, трудно с уверенностью сказать, поддались ли эти пациенты инфаркту миокарда или ишемическому событию, приведшему к фатальной аритмии. Способ смерти в этих случаях внезапный, но этиология остается неопределенной, если только человек не сообщил о предыдущих симптомах ишемической болезни сердца до остановки сердца. У некоторых пациентов с ишемической болезнью сердца или без нее в анамнезе могут развиться клинические признаки ишемии, включая длительную и глубокую боль в груди, потоотделение и/или одышку, а также внезапный коллапс. Эти люди могут умереть до того, как будут получены образцы крови для биомаркеров, или эти люди могут находиться в фазе запаздывания, прежде чем сердечные биомаркеры могут быть идентифицированы в крови. Эти пациенты, возможно, перенесли развивающийся, смертельный, острый инфаркт миокарда. Если у этих пациентов наблюдаются предположительно новые изменения ЭКГ, например, подъем сегмента ST, и часто симптомы ишемии, их следует классифицировать как перенесших смертельный инфаркт миокарда, даже если сердечные биомаркеры инфаркта отсутствуют. Кроме того, пациенты с признаками свежего тромба при коронарографии (если она проводилась) и/или при вскрытии должны быть классифицированы как перенесшие внезапную смерть в результате инфаркта миокарда.
Литература:
- И. П. Назаров. Анестезиология и реаниматология. — М.: Феникс, Издательские проекты, 2007. — 496 с.
- М. С. Кривеня. Основы анестезиологии и реаниматологии. — М.: Белорусский Дом Печати, 2009. — 160 с.
- А. Л. Сыркин. ЭКГ для врача общей практики. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 176 с.
- Б. И. Гороховский. Аневризмы и разрывы сердца. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 1080 с.
- А. Л. Сыркин. Инфаркт миокарда. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 464 с.
