Актуальность. Длительно существующие раны — ожоги, язвы остаются одной из существенных проблем современной хирургии и комбустиологии. Традиционно считается, что рана, имеющая «особенную этиологию», возникшая на фоне ожога, атеросклероза, венозной недостаточности, сахарного диабета, заболеваний соединительной ткани, лучевой болезни, а также поддерживаемая наличием инфекции, приемом гормонов и вследствие этого длительно незаживающая, является хронической. В медицине принято несколько наименований подобных ран: трофическая язва, длительно незаживающая или вялотекущая, реже — хроническая рана. За рубежом, наоборот, такие раны чаще называют хроническими или проблемными, реже — незаживающими, chronic or problem or nonhealing wounds.
Разница между обычной и длительно незаживающей раной весьма существенна. Обычные раны возникают у нормальных здоровых людей и закрываются либо первичным, либо вторичным натяжением. Длительно незаживающая рана — это рана, репарация которой нарушена из-за неблагоприятных фоновых состояний. Так, ожоговые раны у пожилых пациентов (старше 65 лет) заживают в среднем через 26 дней после травмы против 17 дней у молодых людей, что можно объяснить возрастным снижением репаративных процессов [2,3]. Длительно незаживающие ожоговые раны заживают в том случае, если предварительно устранены фоновые факторы, такие как нарушение кровоснабжения тканей, раневая инфекция, воспалительные процессы, а также нарушения в системе свертывания крови, что приводит к нарушению местного кровоснабжения в следствие образования микротромбов [1]. Достижения в изучении ран в последние десятилетия приводят к успешным результатам лечения практически любых, в том числе и самых «упорных» хронических ран [4].
Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей, «Хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации» [5]. На практике хронической принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления, исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации [6]. В комбустиологической практике врачей международного ожогового центра постоянно встречаются пациенты с длительно существующими ожоговыми ранами. Известно, что ожоговые раны эпителизируются самостоятельно только при поражениях II-III А степени, небольшие по площади ожоги III Б-IV степени могут также заживать, но только за счет контракции раны и (или) миграции эпидермиса с ее краев. Средние сроки для эпителизации ожоговых ран являются 21–30 сутки после травмы, т. е. сроки, при которых полностью должны эпителизироваться пограничные ожоги III А степени, а при глубоких ожогах — проводится их оперативное лечение. Раны, которые остаются после этих сроков по существу являются глубокими, длительно существующими или хроническими. Серьезную проблему в комбустиологии составляет лечение мелких остаточных ожоговых ран после проведенного лечения ожогов III А Б-IV степени, в том числе ран на участках лизиса и между прижившимися пересаженными аутолоскутами кожи. Подобные раны чаще образуются у больных с ожоговой болезнью, осложнившейся раневым истощением, как правило, уже на этапах активизации пациента.
Цель работы — провести анализ результатов полученных при использования современных перевязочных средств и раневых покрытий в лечении длительно существующих ожоговых ран.
Материалы и методы. Для определения результативности лечебной тактики в отношении остаточных, длительно существующих ожоговых ран было проведено сравнение результатов лечения пострадавших, находившихся на лечении в Ожоговом центре в период с 2021-го по 2022 года. За этот период было обследовано и пролечено 74 пациента, в возрасте от 18 до 68 лет, из них 28 женщин и 46 мужчин. Пациентов разделили на 2 группы, каждая группа состояла из 37 человек. При этом сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, а также срокам поступления на лечение в ожоговый центр. В тоже время пациенты второй группы исследования имели достоверно (р<0,05) большую общую площадь поражения (от 18 % до 42 %, пациенты 1-й группы имели площадь ожога от 10 % до 28 %). Всем пациентам 1-й группы проводилось «стандартное» (традиционное) местное консервативное лечение ожоговых ран, в том числе длительно существующих, с использованием марлевых или ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин и др.) Пациентам 2-й группы применили новый современный метод лечения.
Полученные результаты. Время лечения остаточных ожоговых ран у всех обследованных пострадавших от ожогов занимало в среднем 12–18 дней, это составило 35,5 % (от 7,5 до 80,8 %) от всего времени лечения больного после травмы или 46,9 % от времени их стационарного лечения. Отметим, что у всех пациентов были выявлены нарушения в системе гемостаза (АЧТВ, ТВ, ФГ, АТ III), что приводит к нарушению местного кровоснабжения в следствие образования микротромбов
Таблица 1
Содержание тромбоцитов, фибриногена и АЧТВ у больных ожоговой болезнью в различные периоды
|
При поступлении |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
10 сутки |
20 сутки |
|
|
Тр 10 9 /л |
255±87,2 |
200±67,3 |
150±23,9 |
160±31,2 |
420±93,1 |
460±95,4 |
|
ФГ г/л |
3,0±0,7 |
3,7±0,5 |
6,5±0,9 |
7,8±0,8 |
8,0±1,0 |
8,1±1,0 |
|
АЧТВ, с |
33,5±2,5 |
33,7±1,9 |
32,5±1,5 |
34,5±2,1 |
35,9±1,9 |
32,0±2,2 |
|
АТ III, % |
90±2,8 |
63±1,5 |
62±1,4 |
80±2,0 |
82±1,9 |
84±1,4 |
Изучение особенностей течения и наличие современных перевязочных средств (JELONET и BACTIGRAS) позволило нами разработать метод местного консервативного лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран, который может быть широко использован в клинической практике для лечения пострадавших от ожогов.
Метод лечения, предложенный комбустиологами Международного ожогового центра, основан на положении, что ускорить сроки заживления длительно существующих ран невозможно, т. к. скорость деления клеток строго лимитирована [6], реально только создать оптимальные условии для заживления в оптимальные сроки. Метод заключается в устранении отрицательных для заживления факторов — нежизнеспособные ткани, инфекция, травмирование раны и т. д., и этапном применении различных перевязочных средств и методов в зависимости от стадии раневого процесса и создания оптимальных условий для регенерации.
Лечение длительно существующих ожоговых ран в зависимости от стадии раневого процесса проводили в несколько этапов. На первом этапе раны очищаются от гнойных корок — на одни сутки на такие раны накладываются пленочные полиэтиленовые повязки с кремом (эбемин, агросульфан, актицил или сильвидерм) для их размягчения. Использование данной методики предотвращает быстрое высыхание мази, позволяет быстро очистить раны, в том числе от фибрина, дно их поднимается и выравнивается, что способствует активной краевой эпителизации. Кроме этого, проявляется антисептическое действие крема. Использование вышеперечисленных препаратов (крема), активным компонентом которого, кроме сульфадиазина серебра, является человеческий рекомбинантный эпидермальный фактор роста, также стимулирует процессы регенерации в ране.
Через 24 часа на перевязке салфетками и (или) путем мытья пациентов в ванне с применением минеральных вод из источника Берзенги, антисептических шампуней размягченные некротические корки легко удаляются, раны легко очищаются от некрозов. При наличие небольших по площади ран с патологически изменными гипертрофическими грануляциями последние легко и безболезненно иссекаются на перевязке ножницами. На втором этапе в течение 1–2 перевязок проводится лечение повязками с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (диоксидиновая, левомеколь), растворами антисептиков (йодипон) и пудрой Банеоцин по чувствительности к ранее выделяемой из ран микрофлоре. При клинических признаках воспаления, местно применяют коротким курсом (1–2 перевязки) глюкокортикоидные гормоны: крем адвантан, припудривание ран преднизолоном.
На третьем этапе после купирования явления воспаления лечение остаточных ран проводится с использованием современных раневых повязок. При наличие вялых грануляций с участками некрозов и налетом фибрина, т. е. при переходе во вторую стадию раневого процесса, эффективно применение повязок, поддерживающих влажную раневую среду, которая стимулирует процессы аутолиза и очищения раны и является оптимальной для миграции клеток эпителия. Стерильные сетчатые повязки с парафином (JELONET и BACTIGRAS) не требуют предварительной подготовки, что значительно упрощает перевязку. Показанием к использованию таких повязок являются раны с небольшим раневым отделяемым без признаков инфекции. Использование данных повязок требует контроля состояния раны. Перевязки обычно проводятся раз в 2–4 дня. Повязки не обладают гемостатическими свойствами, поэтому в случае кровотечения из раны перед их наложением необходим тщательный гемостаз. Прозрачность повязок позволяет наблюдать за динамикой без их снятия. При отсутствии отделяемого и появления участков эпителизации отмечается высыхание повязок и плотная их фиксация к поверхности. При эпителизирующих ранах в случае отсутствия выраженной экссудации покрытие можно оставлять на ране до полной эпителизации и самостоятельного отделения.
В дальнейшем сразу после полной эпителизации ожоговых ран были проведена консервативная противорубцовая терапии в отделении реабилитации ожогового центра (ЛФК, физиотерапия, применение гелей Контрактюбекс и Ферменкол, использование минеральных вод с источника «Берзенги», снятие мерок, заказ и применение компрессионной одежды и. др.).
Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с остаточными ожоговыми ранами показал, что, использование современной методики местного лечения остаточных ожоговых ран у больных второй группы по сравнению с первой позволило почти в 2 раза сократить сроки от последней операции по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран до выписки из стационара (с 30,1±3,7 до 15,6±1,9 дней (р<0,05)), в результате чего сократился общий койко-день (с 58,6±4,9 до 53,1±7,4). Время, затраченное на лечение остаточных ожоговых ран к общему времени стационарного лечения у пациентов во второй группе было на 14–18 дней меньше, чем в первой группе (в среднем, 32,7 % и 48,4 % (р<0,05) соответственно).
З аключение. При своевременном и адекватном местном лечении обожженных, включающем консервативную терапию при ожоговых ранах II-III А степени и ограниченных «мозаичных» ожогах III А Б степени, сочетание хирургического лечения при глубоких поражениях, бережное отношение к уже зажившим раневым поверхностям, а так же своевременная коррекция системы гемостаза позволяет достичь хороших результатов при лечении остаточных длительно существующие ран.
Применение вышеописанного метода с физическими воздействиями и стимуляторами заживления, способствует эволюции репаративных процессов и позволяет подготовить такие раны к операции, а во многих случаях добиться их самостоятельной эпителизации.
Литература:
- Gylyçdurdyýew А. М., Теgelekow B. К. «Saglygy goraýyş, bilim we sport Berkarar döwletimiziň Bagtyýarlyk döwründe» atly halkara ylmy maslahatynyň nutuklarynyň ýugyndysy, «Ýanyk keselli näsaglarda gemostazyň görkezijilerine baglylykda bejermegiň aýratynlyklary». Türkmenistan, Aşgabat, 10-nji oktýabr, 2021. S-163.
- Липницкий Е. М., 2001; Никитин Г. Д. и др., 2001; Швальб П. Г., 2002. Объединение «Мир без ожогов».
- Михин И. В., Кухтенко Ю. В. 2012. // Ожоги и отморожения. — С. 42–46.
- Парамонов Б. А., Порембский Я. О., Яблонский В. Г., 2000. // Ожоги. — С.234–246.
- Российский научно-практический журнал // Скорая медицинская помощь // основан в 2000 году, год выпуска 2006, № 3. С. 82–84.
- Шень Н. П. Ожоги у детей.- M., 2011. С-62.
