Туберкулез является распространенным заболеванием. Поскольку международные стандарты требуют, чтобы обо всех случаях сообщалось органам здравоохранения, у нас должна быть точная оценка общего бремени болезней. Но мы этого не делаем. Отчетность является неполной, часто из-за отсутствия инфраструктуры отчетности в местах, где туберкулез эндемичен. Более того, туберкулез трудно диагностировать, и многие случаи остаются неопознанными и неучтенными. Таким образом, мы должны полагаться на подходы моделирования, чтобы использовать имеющиеся в отчетах данные и оценить общее фактическое число случаев. Наилучшие оценки, вероятно, получены от двух организаций: Всемирной организации здравоохранения, в которой имеется специальное подразделение по борьбе с туберкулезом, и Международного проекта по измерению и оценке глобального бремени болезней в области здравоохранения. В последнем отчете ВОЗ число случаев заболевания в 2015 году оценивается в 10,4 миллиона.
Туберкулез характеризуется особым признаком — гранулемой. Это совокупность иммунных и воспалительных клеток с характерной округлой архитектурой, обычно с макрофагами в центре, окруженными кольцом лимфоцитов. Гранулему можно обнаружить при многих состояниях, которые вызывают хроническое локализованное воспаление, включая гистоплазмоз, туляремию и лейшманиоз. Однако для туберкулеза характерны несколько умеренно выраженных признаков — зона гибели центральных клеток (образующих “некротизирующие” гранулемы), заполненные липидами “пенистые” макрофаги и “гигантские клетки”, многоядерные синцитии, образованные из слитых макрофагов. По мере развития некроза границы гранулемы могут раздвигаться в дыхательные пути, позволяя их содержимому распыляться (и выпуская трансмиссивные бактерии в окружающую среду) и приводя к образованию полостей с потерей легочной ткани. Не все типы поражений встречаются у всех пациентов, но, как правило, у пациентов с полостным туберкулезом наиболее тяжелое заболевание легких. Менее распространенный тип заболевания, милиарный туберкулез (называемый так потому, что рентгенограмма грудной клетки для ранних рентгенологов выглядела как семена проса), приводит к широкому распространению инфекции по всему телу без образования гранулемы. Чаще всего это наблюдается при нарушении иммунитета.
Заболеваемость туберкулезом во всем мире медленно снижалась в течение многих лет до начала эпидемии ВИЧ. Это стало той искрой, которая вызвала массовый всплеск туберкулеза. Районы мира, где ВИЧ наиболее распространен, также являются районами, где туберкулез является эндемичным. Эта неудачная колокализация привела к тому, что туберкулез стал единственной ведущей причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных лиц.
Почему пациенты с ВИЧ подвергаются такому повышенному риску развития заболевания после заражения туберкулезом? Ответ не прост. Безусловно, как обсуждается ниже, CD4 + Т-лимфоциты играют жизненно важную роль в борьбе с туберкулезной инфекцией. Пациенты с ВИЧ с очень низким содержанием CD4+ Т-клеток особенно уязвимы к туберкулезу. Интересно, что у пациентов с распространенным ВИЧ-заболеванием, как правило, развивается диссеминированный туберкулез и другие заболевания, которые не локализуются в легких, так называемый внелегочный туберкулез. Это говорит о том, что легкие представляют собой уникальную иммунологическую среду, где M. tuberculosis обладает некоторым специфическим преимуществом, и это преимущество теряется при ВИЧ.
У пациентов с сахарным диабетом также чаще развивается туберкулез, чем у пациентов без диабета, хотя риск намного ниже, чем у ВИЧ. Однако, поскольку диабет настолько распространен, он, вероятно, представляет собой самый большой фактор риска развития туберкулеза во всем мире.
Другие люди также подвергаются повышенному риску. Дефицит питательных веществ, по-видимому, предрасполагает к инфекции, и поразительно, что люди, которым удалили желудок (резекция желудка) или у которых наблюдается нарушение всасывания нескольких питательных веществ, подвергаются особому риску заболеть туберкулезом. В ряде исследований проводился поиск генетических детерминант, которые повышают восприимчивость к туберкулезу. В целом, эти исследования оказались разочаровывающими — многие генетические детерминанты не воспроизводятся в независимых популяциях, и почти все они оказывают незначительное воздействие.
Как диагностируется туберкулез?
В основном методами, разработанными более века назад. Но это меняется.
Хотя методы визуализации и культивирования M. tuberculosis, разработанные Робертом Кохом в 1880-х годах, были усовершенствованы, основная концепция осталась прежней. В большинстве стран мира диагностика основывается на микроскопии мазка мокроты с использованием красителя, специфичного для клеточной стенки микобактерий, в качестве зонда для выявления бацилл. Это довольно нечувствительный метод, который, вероятно, не учитывает до половины случаев туберкулеза легких (и почти всех случаев внелегочного туберкулеза). Посев мокроты намного лучше, чувствительность оценивается в ~ 90 %, но посев является сложным и медленным процессом, требующим специализированных помещений и нескольких недель инкубации. Более современные подходы, основанные на культивировании в бульоне вместо твердых сред и использующие методы автоматического выявления, являются более быстрыми, но требуют специализированного оборудования и недоступны во многих районах, где туберкулез эндемичен
Как лечат туберкулез?
С большим количеством лекарств.
Серия клинических испытаний, проведенных в Индии, наконец-то привела к созданию современной схемы лечения туберкулеза: четыре препарата вводятся в течение 2 месяцев, после чего два препарата отменяются, а оставшиеся два продолжают принимать еще в течение 4 месяцев.
Зачем так много лекарств? Есть два объяснения. Во-первых, как видно вскоре после введения первого противотуберкулезного препарата, стрептомицина, резистентность быстро возникает при лечении менее сложными схемами. И, во-вторых, эта комбинация препаратов позволяет сократить лечение, сокращая продолжительность терапии с более чем года до 6 месяцев.
Конечно, этот “короткий курс” лечения вряд ли звучит очень впечатляюще по сравнению с большинством других видов антибиотикотерапии. Текущая схема лечения была разработана чисто эмпирически — методом проб и ошибок. Биология, лежащая в основе замедленного ответа на лечение, все еще неясна. Большинство современных исследований сосредоточены на врожденных свойствах бактерий — их способности переходить в невоспроизводящиеся состояния и проявлять лекарственную толерантность (способность генерировать субпопуляции клеток, которые не являются генетически устойчивыми, но медленнее уничтожаются антибиотиками). Однако недавняя работа предполагает, что многие препараты, используемые для лечения туберкулеза, могут неэффективно проникать в некоторые гранулемы. Влияние каждого из этих факторов остается неизвестным.
Литература:
- В. М. Коломиец, Ю. И. Лебедев. Фтизиопульмонология. — М.: Медицина, 2005. — 560 с.
- М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. Фтизиатрия (+ CD-ROM). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 448 с.
- В. А. Кошечкин, З. А. Иванова. Туберкулез. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 316 с.
- Н. А. Митрофанова, Ю. В. Пылаева. Фтизиатрия. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. — 384 с.
- Н. А. Браженко, О. Н. Браженко. Фтизиопульмонология. — М.: Академия, 2006. — 376 с.
