Ключевые слова: амилоидоз, офтальмологические заболевания, белок-амилоид, первичный амилоидоз, вторичный амилоидоз, воспаление, терапия, острая фаза, пациент.
Актуальность . Амилоидоз — это полиморфный системный процесс, стромально-сосудистая дистрофия, которая сопровождается нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межклеточной ткани и стенках сосудов гиалиноподобного вещества — амилоида. [1] К сожалению, амилоидоз на сегодняшний день является проблемой, которая все еще далека от разрешения. Но, проанализировав зарубежную и отечественную литературу, необходимо отметить, что интерес к изучению данного нарушения среди ученых и исследователей растет с каждым годом, так как оно достаточно распространено среди населения, имеет неблагоприятный прогноз, и при этом его диагностика и лечение до сих пор затруднены. [2]
В первую очередь необходимо рассмотреть классификацию амилоидоза. Первые системы классификации были разработаны на основе клинических факторов. До начала 1970-х годов преобладала идея об одном aмилоидном веществе. Предлагались разнообразные описательные системы классификации, которые были основаны на распределении амилоидных отложений по органам и клинических результатах. Большее число систем включали первичный амилоидоз, при котором не было выявлено сопутствующего заболевания, и вторичный амилоидоз (т. е., вторичный по отношению к хроническим воспалительным заболеваниям). Некоторые системы классификации включали миеломно-ассоциированный, семейный и локализованный амилоидоз. Более современные классификации амилоидоза появились в конце 1960-х годов и связаны с разработкой методов превращения амилоидных фибрилл в растворимые. Данные методы дали ученым возможность изучить химические свойства амилоидов. Такие описательные термины, как первичный амилоидоз, вторичный амилоидоз и другие (например, старческий амилоидоз), которые не основаны на причине, дают малое количество полезной информации и больше не рекомендуются.
В классификации амилоидных заболеваний, использующейся в настоящее время, используется сокращение белка, образующего большинство отложений, с приставкой A. Например, амилоидоз, вызванный транстиретином, называется «ATTR». Конечно, характер отложений у разных людей отличается, но почти всегда состоит только из одного амилоидогенного белка. Отложение может быть системным, то есть затрагивающим множество систем органов, или органоспецифичным (локализованным).
Другие формы обусловлены различными заболеваниями, которые вызывают избыточную или ненормальную выработку белка — например, перепроизводством легких цепей иммуноглобулина (AL-амилоидоз) или постоянным перепроизводством белков острой фазы при хроническом воспалении (что может привести к AA-амилоидозу).
На сегодняшний день идентифицировано около 60 амилоидных белков, 36 из них связаны с заболеванием человека. Все белки амилоидных фибрилл начинаются с буквы “А”, за которой следует белковый суффикс (и любая применимая спецификация). [3] Ниже приведены только основные из них:
1) Амилоидоз типа AL (AL-амилоидоз). Является первичным амилоидозом, который возникает в результате появления в плазме крови и отложения в различных тканях организма аномальных легких цепей иммуноглобулинов, которые образуют малигнизированные плазмоциты.
2) Амилоидоз типа АА (AA-амилоидоз). Является вторичным амилоидозом, который возникает в результате избыточной продукции альфа-глобулина (белка острой фазы) печенью в ответ на хроническое воспаление.
3) Амилоидоз типа AF (AF-амилоидоз). Является наследственной формой амилоидоза с аутосомно-рецессивным механизмом передачи.
4) Амилоидоз типа AH (AH-амилоидоз). Является формой амилоидоза, наблюдаемой только у больных, находящихся на гемодиализном лечении.
5) Амилоидоз типа AE (AE-амилоидоз). Является формой местного амилоидоза, которая развивается в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В данном случае амилоид образуется из патологических фрагментов кальцитонина. [4]
Особую роль занимают клинические проявления амилоидоза, в особенности офтальмологические. Долгое время данной теме не уделялось должного внимания. Но появившиеся в последние десятилетия новые материалы и факты в этой области дают возможность по-новому взглянуть на эту проблему, формируют «пласт» для изучения проявлений амилоидоза и связи его с глазными заболеваниями как в патологической анатомии, так и в клинической медицине.
Цель . Описать офтальмологические проявления амилоидоза и обосновать выбор соответствующих терапевтических мер, в зависимости от типа амилоидогенного белка.
Материалы и методы . Нами были проанализированы результаты исследований, проведенных офтальмологическими отделениями больниц в Бари (Италия), Майнце (Германия) и Хельсинки (Финляндия). 178 пациентов, которые были включены в исследование, имели различные типы амилоидоза, диагностированные в одном учреждении внутренней медицины (Бари, Италия). Для того чтобы предоставить всеобъемлющий обзор типов амилоидоза, которые могут быть связаны с поражением глаз, изображения, лабораторные данные и клинические описания пациентов с амилоидозом, структурно связанным с гелсолином, кератоэпителином и лактоферрином, были получены в сотрудничестве с офтальмологическими отделениями больниц в Майнце (Германия) и Хельсинки (Финляндия).
Результаты. Офтальмологическая патология была выявлена у 41 из 178 пациентов с амилоидозом (23 %). AL-амилоидоз был диагностирован у 18 пациентов с системным заболеванием, у 3 — с множественной миеломой и у 11 — с локализованным амилоидозом. Амилоидоз-АА был выявлен у 2 пациентов с ревматоидным артритом и у 3 с синдромом Бехчета, а транстиретиновый амилоидоз — у 4 пациентов. Лечение AL-амилоидоза основано на химиотерапии для подавления выработки амилоидогенных L-цепей и хирургическом удалении образований конъюнктивы. Лечение АА-амилоидоза проводится путем целенаправленного воздействия на основное заболевание. Помутнения стекловидного тела и дополнительные данные о поражении глаз у пациентов с транстиретиновым амилоидозом указывают на необходимость витрэктомии pars plana. Гелсолиновый амилоидоз, характеризующийся решетчатой дистрофией роговицы и полиневропатией, приводит к рецидивирующему кератиту и рубцеванию роговицы, поэтому в данном случае кератопластика неизбежна. У пациентов с решетчатыми дистрофиями роговицы, которые связаны с амилоидными отложениями фрагментов кератоэпителина, прозрачность роговицы нарушается отложениями конгофильного материала в субэпителиальном слое и глубокой строме роговицы. Пациенты с установленными помутнениями роговицы проходят лечение путем трансплантации роговицы, но прогноз в данном случае неблагоприятный, так как после операции возможны повторные отложения на роговице. У пациентов со студенистой каплеобразной дистрофией амилоидные фибриллы, накапливающиеся под эпителием роговицы, состоят из лактоферрина и могут серьезно ухудшать остроту зрения. Кератопластика и ее варианты выполняются для восстановления зрения. [5]
Выводы . На основании результатов проведенных нами исследований можно сделать заключение, что всем пациентам с установленным или подозреваемым амилоидозом рекомендуется регулярное офтальмологическое наблюдение, независимо от биохимического типа амилоида. Тесное сотрудничество между офтальмологом и терапевтом облегчит более точную диагностику поражения глаз, заключающуюся в определении типа амилоидогенного белка, вызвавшего заболевание, что позволит вести полноценное лечение этих пациентов.
Литература:
- Струков А. И., Серов В. В. // Патологическая анатомия // учебник: — 5-е изд., стер. — М.: Литерра, 2012. — 848 с.
- Ермилов В. В. // Амилоидоз глаза (клинико-морфологическая характеристика) // автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва, 1994–14.00.15. — 42 с.
- Amyloidosis / [Электронный ресурс] // Wikipedia: [сайт]. — URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Amyloidosis (дата обращения: 20.09.2023).
- Амилоидоз / [Электронный ресурс] // Википедия: [сайт]. — URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Амилоидоз (дата обращения: 18.09.2023).
- Dammacco R, Merlini G, Lisch W, and others // Amyloidosis and Ocular Involvement: an Overview // Semin Ophthalmol — 2020 — T.35 — № 1 — pages 7–26.
