Посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства адаптации



Статья посвящена теоретическому анализу феномена расстройств адаптации. Рассмотрены сущность расстройств адаптации, причины возникновения, симптомы, виды и стадии расстройств адаптации. Отдельное внимание уделено посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), которое отличается полиморфностью симптоматики и достаточно высокой частотой встречаемости.

Ключевые слова: адаптация, приспособительные реакции, расстройство, стресс, посттравматическое стрессовое расстройство.

Адаптация является важнейшим психофизиологическим механизмом, обеспечивающим нормальную жизнедеятельность человека не только как биологического существа, но и как социального. Приспособительные реакции формируются и развиваются на протяжении всей жизни под воздействием различных факторов [2]. Существуют факторы, негативно влияющие на адаптационный потенциал, приводящие к расстройствам адаптации, проявляющимся на разных уровнях и в различных формах.

Термином «расстройство адаптации» обозначается патологическое состояние эмоциональной и поведенческой сфер, снижения тонуса и работоспособности, возникающее при невозможности приспособиться к каким-либо изменениям, происходящим в жизни человека [10]. Следует отметить, что расстройство адаптации является психогенным расстройством невротического, а не психотического уровня. Это означает, под воздействием каких-либо негативных внешних факторов или ситуаций, являющихся значимыми для человека, его адаптационные механизмы дают сбой, но при этом сохраняется способность адекватно воспринимать и оценивать сложившуюся ситуацию [3].

К числу ключевых факторов, способных вызвать расстройство адаптации, относятся [6]:

— значимые изменения привычных жизненных обстоятельств;

— стресс;

— ярко выраженная потребность человека приспособиться к произошедшим изменениям;

— индивидуально-типологические особенности (повышенная восприимчивость, чувствительность (или сензитивность), личностная тревожность, эмоциональная нестабильность (склонность к перепадам настроения), мнительность.

Каждый из перечисленных факторов в отдельности не может вызвать расстройство адаптации. Для возникновения психогенного невротического заболевания, коим является расстройство адаптации, необходимо сочетание внутреннего фактора (индивидуальной предрасположенности) с внешним фактором (стрессогенным событием). В перечень стрессогенных событий, в свою очередь, как правило, включают нарушение привычности и целостности социальных связей (например, разлука с любимым человеком, утрата близкого родственника и т. д.), существенные изменения в социальном окружении (например, переезд из деревни в мегаполис или наоборот, переезд в другую страну, значительно отличающуюся в культурном и мировоззренческом плане, и т. д.), значимые жизненные события, знаменующие приобретение или утрату определённых социальных ролей (например, рождение ребёнка, выход на пенсию и т. д.), кризис ценностно-смысловой сферы (осознание того, что какая-либо из заветных целей недостижима, разочарование в результате, к которому очень долго стремился и многим ради этого пожертвовал, и т. д.) [9].

Распространённость расстройств адаптации, вызываемых перечисленными факторами, может составлять от 1 % до 12 % от общей численности популяции [11].

Симптоматика расстройств адаптации отличается разнообразием и включает [7]:

— различные депрессивные проявления: подавленное настроение, ощущение беспомощности и собственной никчемности, искажённое восприятие действительности (преувеличение тяжести проблемы), заторможенность когнитивных процессов, нарушения концентрации внимания, трудности с принятием решений и совершением волевых усилий;

— проявления личностной и ситуативной тревожности: настороженность, напряжённость, неуверенность, ощущение потери контроля над ситуацией, боязнь потерять контроль над собой;

— эмоциональная лабильность: частые и внезапные перепады настроения, раздражительность, склонность к импульсивным решениям и действиям, сложности с контролированием своих эмоций, неадекватные ситуации эмоциональные реакции;

— астеническая симптоматика: снижение концентрации внимания, нарушение способности к запоминанию, снижение объёмов кратковременной и оперативной памяти, быстрая утомляемость, низкая работоспособность;

— нарушения в поведенческой сфере: ограничение или избегание социальных контактов, усиление личных границ даже в общении с близкими людьми, манкирование своими обязательствами, предписанными социальными ролями, агрессивность, враждебность, формирование асоциальных привычек.

У каждого человека с расстройством адаптации формируется собственный симптомокомплекс, в котором могут преобладать те или иные расстройства, или же формируется симптомокомплекс смешанного типа, в котором встречаются все виды расстройств в равных пропорциях. По мнению Ю. А. Александровского, конкретный набор симптомов определяется индивидуальными личностными особенностями и конкретными обстоятельствами вызвавшими адаптационное расстройство [1].

Диагностически значимым для констатации расстройства адаптации критерием является временной индикатор, а именно: соответствующий симптомокомплекс формируется на протяжении одного месяца с момента события, выступившего в качестве стрессогенного фактора. При этом общая продолжительность расстройства адаптации отличается вариативностью, в зависимости от симптоматики. Так, например, депрессивные проявления могут наблюдаться и в виде кратковременного эпизода продолжительностью не более одного месяца, и в виде устойчивого депрессивного состояния продолжительностью до двух лет. Длительность депрессивной реакции прямо пропорциональна времени воздействия на человека стрессогенной ситуации. Астенические, аффективные и поведенческие нарушения в структуре расстройства адаптации могут продолжаться до полугода, но не дольше шести месяцев, если это не затяжное депрессивное состояние [9].

И. В. Гореликов считает, что расстройствам адаптации подвержены люди, у которых нарушена способность к анализу и оценке жизненных ситуаций и обстоятельств, которая, в свою очередь, приводит к неспособности подстраиваться под условия реальной действительности [6]. Само расстройство адаптации, как фактическое психогенное состояние, вызывается действием стрессового фактора — какого-либо события, которое воспринимается человеком как угрожающее его благополучию [6].

Наиболее сильное воздействие оказывают те стрессовые факторы, которые имеют отношение к удовлетворению значимых потребностей. Фрустирование таких потребностей вызывает напряжённость, и это состояние тем сильнее, чем сильнее расхождение между ожидаемыми результатами и действительными. Так, например, планируя переезд в другую местность (город, страну и т. д.), человек мысленно моделирует дальнейшее развитие событий: нахождение места жительства на первое время, устройство на работу, появление новых социальных связей и т. д. Фактический результат не всегда оказывается равнозначным ожидаемому, поэтому, столкнувшись с препятствиями, не позволяющими воплотить задуманное, человек оказывается в состоянии противоречия, вызывающего соответствующую эмоциональную реакцию. Как следствие, активируются вегетативная нервная система и эндокринные механизмы, которые регулируют поведенческие реакции [1].

Стрессовый фактор, инициирующий расстройство адаптации, имеет двойственную природу: он может выступать и в качестве катализатора психогенной реакции, и в качестве регулятора состояния человека на протяжении всего периода расстройства адаптации, то есть становиться основным звеном патогенеза [10].

По совокупности ведущей симптоматики и протяжённости во времени расстройства адаптации подразделяют на следующие виды [8]:

— непродолжительное (не более месяца) депрессивное состояние;

— длительное (до двух лет) депрессивное расстройство;

— тревожно-депрессивное расстройство разной продолжительности;

— аффективное расстройство с преобладанием негативных эмоциональных реакций (напряжённость, раздражительность, агрессивность и т. д.); у детей добавляются невротические регрессивные формы поведения (сосание пальцев, энурез);

— непродолжительные поведенческие расстройства с отдельными выраженными аффективными реакциями;

— продолжительные смешанные эмоционально-поведенческие расстройства.

Расстройство адаптации в своём развитии проходит три стадии [3]:

— первая стадия — появление первых субклинических признаков: снижения жизненного тонуса, упадка сил, эмоциональной лабильности, периодических преходящих головных болей и нарушений сна;

— вторая стадия — клинические проявления описанных выше симптомокомплексов;

— третья стадия — редукция болезненных проявлений (компенсация клинической симптоматики, нормализация адаптационных процессов).

Расстройства адаптации далеко не всегда завершаются нормализацией приспособительных реакций. Существует ряд осложнённых вариантов протекания этого психогенного невротического расстройства [7]:

1. Утяжеление имеющейся симптоматики и нарастание дезаптационных процессов. При этом стрессогенный фактор, запустивший расстройство адаптации, выпадает из процесса развёртывания клинического синдрома, то есть происходит отрыв развивающегося депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства от первопричины, и дезадаптация приобретает устойчивый характер.
2. Развитие невротических и соматоформных расстройств — присоединение к базовому симптомокомплексу вегетативных реакций (учащённое сердцебиение, головокружение, локализованные болевые ощущения неясной этиологии, жар, озноб и т. д.), панических атак, навязчивых состояний, появление или обострение уже существующих психосоматических заболеваний (гипертония, астматический бронхит, вегето-сосудистая дистония и др.).
3. Патохарактерологическое развитие личности — формирование и закрепление таких личностных черт, как повышенная тревожность, эмоциональная нестабильность, психическая и поведенческая неустойчивость, астенизация. Другими словами, происходит личностная деформация, которая проявляется и на поведенческом уровне.

Среди широкого разнообразия расстройств адаптации выделяется посттравматическое стрессовое расстройство, которое на протяжении последних десятилетий активно исследуется зарубежными и отечественными учёными.

Впервые синдром, очень сходный с современным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), был описан Да Коста у солдат во время Гражданской войны в Америке (Da Costa, 1864) и назван «синдром солдатского сердца» [5]. Ведущее место в описании занимали вегетативные проявления. Впоследствии влияние стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (участников боевых действий) глубже всего было изучено на материале войны во Вьетнаме. C. F. Figley (1978) описывает «поствьетнамский синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений — флешбэков (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом, соматовегетативными расстройствами. У вьетнамских комбатантов были выявлены состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины за то, что они остались живы [5].

Посттравматическое стрессовое расстройство — это [4]:

— затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьёзной угрозой для жизни или здоровья;

— одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса, отличающееся пролонгированным воздействием, имеющее латентный период и проявляющееся в период от 6 месяцев до 10 лет после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы;

— непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека;

— психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей (в МКБ-10 оно входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», рубрики F40-F48).

В связи с широким сочетанием различных кластеров симптомов ПТСР, низким диагностическим порогом и высоким уровнем коморбидности в версии МКБ-11, представленной на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2019 г. в Женеве, были предложены изменения, направленные на повышение клинической утилитарности классификации расстройств, непосредственно связанных со стрессом [8].

Первое нововведение касается названия для группы расстройств, вызванных стрессом. С целью подчеркивания стрессовой ситуации как обязательного этиологического критерия в МКБ-11 было введено название раздела «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» (Disorders Specifically Associated with Stress, L1–6B4), вместо существующей рубрики F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», относящейся к разделу F40-F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» МКБ-10. В данном случае подчеркивается, что речь идет только о расстройствах, стресс для которых является обязательной и специфичной причиной их развития. Раздел МКБ-11 «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом», включает: «расстройство адаптации» (6B43); «ПТСР» (6B40); «комплексное ПТСР» (6B41) [8].

Помимо этого, в МКБ-11 включен новый самостоятельный диагноз — «пролонгированная реакция горя» (6B42) [8]. Диагнозы МКБ-11 «пролонгированная реакция горя», «ПТСР», «комплексное ПТСР» и «расстройство адаптации» могут встречаться у представителей всех возрастных категорий, в том числе у детей и подростков. Данная группа также включает специфические расстройства привязанности у детей. Кроме того, острая реакция на стресс в настоящее время представляется как нормальная реакция и, в связи с этим, классифицируется в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» МКБ-11 [4].

Данная категория рассматривается как легитимная цель для клинических интервенций, но не определена как психическое расстройство [4].

Основные изменения в МКБ-11:

— более узкая концепция ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов;

— новая категория «комплексное ПТСР» (complex PTSD), которая является аналогом диагноза «хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0 в МКБ-10);

— новый диагноз «пролонгированная реакция горя», используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потере трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату;

— существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации», включающий конкретизацию симптомов;

— пересмотр концепции «острая реакция на стресс» в русле представлений об этом состоянии как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства.

Таким образом, адаптационные реакции организма при хроническом психоэмоциональном напряжении и перенапряжении состоят в активации целого ряда биологических процессов. Этот комплекс вегетативных и энергетических сдвигов эквивалентен первой стадии стресса — мобилизации энергетических ресурсов для срочного решения жизненно важной задачи. Внезапное изменение условий существования вызывает реакцию тревоги, которая заключается в настораживании (поведение), выбросе в кровеносное русло стрессорных гормонов (эндокринология) и активации вегетативной системы (физиология). В дальнейшем тревога сменяется развернутым стрессорным ответом. Ущерб здоровью наносят неблагоприятные изменения условий существования, избежать которых не удалось к тому времени, когда защитные ресурсы организма оказались исчерпаны.

Литература:

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства / Ю. А. Александровский. — М: «Гэотар-Медиа», 2007. — 710 с.
2. Анохин П. К. Избранные труды: Системные механизмы высшей нервной деятельности / П. К. Анохин. — М.: Наука, 1979. — 278 с.
3. Бабин С. М. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства / С. М. Бабин, П. О. Бомов, А. В. Васильева [и др.]. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2015. — 42 с.
4. Бонкало Т. И. Посттравматическое стрессовое расстройство: дайджест / Т. И. Бонкало. — М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2023. — 28 с.
5. Васильева А. В. Посттравматическое стрессовое расстройство в центре международных исследований: от «солдатского сердца» к МКБ-11 / А. В. Васильева // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2022. — Т. 122. — № 10. — С. 72–81.
6. Гореликов И. В. Факторы риска и типология расстройств адаптации у жителей Камчатского региона: дисс… канд. мед. наук: 14.00.18 / И. В. Гореликов. — М., 2008. — 179 с.
7. Малинина Е. В. Механизмы психической дезадаптации и пограничные психические расстройства / Е. В. Малинина, В. В. Колмогорова, И. В. Забозлаева, О. И. Пилявская. — Челябинск: [б/и], 2015. — 78 с.
8. МКБ-11 — Международная классификация болезней 11-го пересмотра. — URL: https://mkb-11.com/
9. Руководство по клинической психофармакологии / Алан Ф.Шацберг, Джонатан О.Коул, Чарльз ДеБаттиста / пер. с англ.; под общей редакцией академика РАМН А. Б. Смулевича и проф. С. В. Иванова. — 2-е изд. — М.: Медпресс-информ, 2014. — 608 с.
10. Свечников Д. В. Невротические адаптационные расстройства в современной психиатрической практике (анализ состояния проблемы) / Д. В. Свечников, Е. С. Курасов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2013. — Т. 8. — № 4. — С. 136–140.
11. Ittermann T., Volzke H., Baumeister S. E., Appel K., Grabe H. J. Diagnosed Thyroid Disorders Are Associated With Depression and Anxiety // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2015; 50 (9):1417–1425.