Диагностическая значимость показателей лейкоцитов и С-реактивного белка в прогнозировании тяжести острого аппендицита



В статье авторами рассматривается проблема дифференциальной диагностики тяжелых клинико-морфологических форм острого аппендицита и возможность использования в их прогнозировании различных легкодоступных маркеров крови.

Ключевые слова: острый аппендицит, диагностический маркер, лейкоциты, с-реактивный белок, показатель, лабораторные исследования.

На современном этапе развития медицинской науки острый аппендицит (в дальнейшем — ОА) остается одной из наиболее значимых патологий в ургентной хирургии. Серьезным вызовом выступает дооперационная дифференциальная диагностика неосложненных и осложненных форм ОА, рост актуальности которой ассоциирован с вновь поступающими данными о перспективах консервативного лечения неосложненных форм ОА [2]. Трудности индивидуализации подхода к диагностике патологического процесса связаны с необходимостью структурной систематизации обследования пациентов. Так, существующая система дооперационной помощи ставит своей ключевой задачей сокращение времени доставки пациентов в лечебные учреждения и доведение наибольшего числа пациентов с предварительно выявленным ОА до хирургического вмешательства, заведомо не акцентируясь на качество выявления и приоритизацию деструктивных форм аппендицита. Тем не менее из последних научных данных мы все чаще видим, что развитие осложнений ОА связано с клинико-морфологической формой процесса, а не с задержкой поступления пациентов в больницу [20].

Более того, несовершенство современного подхода коррелирует с увеличением числа деструктивных форм ОА, что особенно актуально на фоне общего увеличения заболеваемости деструктивным (перфоративным) аппендицитом по сравнению с периодом до COVID-19 [13]. В целом современные научные данные плотно ассоциируют тяжесть течения ОА с возрастом пациентов, связывая большее число деструктивных и осложненных форм ОА у возрастных пациентов с физиологическими возрастными изменениями, более серьезной коморбидной патологией (в особенности, с сахарным диабетом) у таких пациентов [9] [16].

Несмотря на общепринятую единую стратегию предоперационного ведения больных ОА, современные исследования деструктивных форм убедительно показали, что задержки оказания помощи на догоспитальном этапе способствуют росту смертности населения [19]. С целью снижения количества смертей в результате несвоевременной диагностики тяжелых форм заболевания, неминуемо должны изучаться современные высокочувствительные и специфичные методы раннего выявления ОА и прогнозирования деструктивных форм ОА. В качестве подобных методов прогнозирования осложненного ОА рассматриваются различные лабораторные показатели, такие как общее число лейкоцитов, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, С-реактивный белок (в дальнейшем — СРБ), представляющие собой быстрые и легкодоступные показатели исследования крови [22]. Подобная картина заставляет нас вновь обратиться к анализу диагностической значимости различных лабораторных маркеров ОА.

Как следует из недавнего обновления Иерусалимского руководства Всемирного общества неотложной хирургии (WSES), биохимические маркеры в целом представляют собой подающий большие надежды диагностический инструмент для выявления как отрицательных случаев, так и осложненного ОА у взрослых, требующий дальнейших высококачественных исследований [21].

С-реактивный белок (в дальнейшем — СРБ) — белок-реагент острой фазы, пентамерный белок, синтезируемый клетками печени, уровень которого повышается в ответ на воспаление [1].

Современные исследования констатируют достоверное повышение уровня СРБ при острой хирургической патологии (в частности, у пациентов с ОА) [4].

На основании исследований прежних лет СРБ считался бесполезным в качестве диагностического маркера ОА [10]. Однако серия недавних исследований, анализировавших значение СРБ как диагностического маркера ОА, пришла к выводу, что ОА возможно исключить у пациентов с уровнем СРБ ниже 25 мг/л в крови, взятой через 12 часов после появления симптомов [4]. В одном показательном исследований СРБ показал чувствительность 84,31 %, специфичность 66,66 %, положительную прогностическую ценность 97,72 % при диагностике ОА, что позволило говорить о нем как о хорошем диагностическом маркере [3]. Некоторые исследования предлагали использование комбинации СРБ с сывороточным билирубином, ввиду высокой чувствительности первого, для создания идеальной платформы скрининга заболевания и снижения числа отрицательных аппендэктомий [14].

Однако наиболее поздние исследования убедительно доказывают, что высокий уровень СРБ (≈40 мг/л), вероятно, ассоциирован с развитием воспалительного аппендицита, тогда как крайне повышенный уровень СРБ (более 100 мг/л) может быть ассоциирован с возможным деструктивным или осложненным (флегмонозным, гангренозным или перфоративным) аппендицитом [6]. Этот тезис косвенно подтверждается в другом исследовании, выявившем, что высокий уровень СРБ (более 9,9 мг/дл) связан с повышенной вероятностью перехода от лапароскопической к открытой аппендэктомии у пациентов с ОА [11].

Цель исследования: оценка диагностической значимости показателя общего числа лейкоцитов в прогнозировании деструктивных и осложненных форм ОА на этапе дооперационных диагностических мероприятий, научное обоснование ценности использования СРБ как раннего предиктора деструктивных форм ОА.

Материалы и методы: Нами было проведено одноцентровое ретроспективное исследование «случай-контроль», в котором оценивались истории болезни пациентов хирургического отделения № 1 Городской Клинической Больницы № 7, города Алматы, Казахстан.

В исследование было включено 64 пациента в возрасте от 18 до 70 лет, госпитализированных по поводу ОА в период с августа по ноябрь 2023 года.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: направительный диагноз при поступлении «ОА»; согласие пациентов на проведение исследования; возраст 18 лет и старше. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: отказ от обследования; возраст, младше 18 лет; беременность (вне зависимости от сроков); ВИЧ-статус или диспансерный учет по иммунодефицитному заболеванию.

Минимальный возраст обследованных составил 18 лет, максимальный возраст — 69 лет, средний возраст — 37,35±10,4 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 1:4.

При поступлении пациенты жаловались на боли в животе в околопупочной, эпигастральной или правой подвздошной областях. При объективном обследовании определялось напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации. Достоверных различий в симптомокомплексе острого аппендицита у пациентов разного пола, а также разных возрастных групп замечено не было.

Среди обследованных было выявлено 6 пациентов (9,38 %) со значимой коморбидной патологией (сахарный диабет 2-го типа), 3 из которых (50 %) имели клинический диагноз “Неосложненный аппендицит”, 3 других (50 %) — ОА с различными осложнениями, достоверных различий в тяжести течения ОА у пациентов с коморбидной патологией обнаружено не было.

В соответствии с дизайном исследования, у всех пациентов фиксировались возраст, пол, частичный анамнез заболевания и жизни, направительный и окончательный клинический диагноз (установлен интраоперационно, подтвержден патогистологическим заключением). Также у каждого пациента фиксировались выборочные лабораторные показатели (общее число лейкоцитов). Определение общего числа лейкоцитов производилось на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000.

Мы сравнивали показатели лейкоцитов в группах пациентов с различными клинико-морфологическими формами ОА, соответствующими окончательному клиническому диагнозу. В соответствии с клинико-морфологической формой пациенты разделились на группы: контрольную группу (N=20), куда вошли пациенты с диагнозом “Острый недеструктивный (катаральный) аппендицит” и группу исследования (N=44), в которую вошли пациенты с диагнозом “Острый деструктивный аппендицит”, а также все пациенты с осложненными формами острого аппендицита (рис. 1).

Рис. 1. Демография исследуемых групп пациентов

Перед статистическим анализом данные проверялись на нормальность. Для проверки нормальности распределения графическим методом нами были построены гистограммы распределения признаков для групп контроля и исследования, согласно которым распределение анализируемого признака в обеих группах в целом совпадает с нормальным (рис. 2, рис. 3).

Рис. 2. Гистограмма распределения признака в контрольной группе.

Рис. 3. Гистограмма распределения признака в группе исследования

Помимо того, отсутствие отличий распределения в группах контроля и исследования от нормального было подтверждено количественным методом при помощи теста с использованием критерия Шапиро-Уилка, что отражено соответствующими графиками Q-Q (p>0,05, p>0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Q-Q графики распределения признаков в группе контроля и исследования соответственно. Результаты тестов на нормальность с использованием критерия Шапиро-Уилка

Дальнейшие статистические расчеты были проведены программно-цифровым методом с использованием Minitab Statistical Software. Было рассчитано равенство генеральных дисперсий в группах контроля и исследования при помощи теста Левена. Непарный t-критерий Стьюдента использовался для сравнения нормально распределенных непрерывных переменных. В качестве критического уровня статистической значимости в ходе всего исследования было выбрано значение р<0,05.

Результаты: По результатам проведенного расчета с использованием теста Левена нами был сделан вывод о равенстве генеральных дисперсий в группах исследования и контроля (р>0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Тест Левена гомогенности дисперсий

По результатам проведенного сравнительного анализа с использованием t-критерия Стьюдента статистически значимых различий в показателях лейкоцитов в группе исследования в сравнении с контрольной группой обнаружено не было (p>0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительный анализ с расчетом t-критерия Стьюдента

Обсуждение: Полученные нами результаты демонстрируют невозможность достоверного использования показателя общего числа лейкоцитов для дооперационного прогнозирования тяжести течения ОА у пациентов, что разительно отличается от результатов исследований предыдущих лет, рассматривавших показатель общего числа лейкоцитов наравне с СРБ в качестве простого и чувствительного инструмента для подтверждения диагноза [15].

Полученные в исследовании данные подтверждают результаты работ, доказывающих несостоятельность общего числа лейкоцитов в качестве диагностического маркера аппендицита и дополняют подобные исследования подтверждением неадекватности использования показателя лейкоцитов для дифференциации различных клинико-морфологических форм ОА [12].

Проведенное исследование поддерживает, хоть и напрямую не подтверждает, предположение современных исследователей, утверждающих, что СРБ превосходит лейкоциты в дифференциации осложненных и неосложненных форм ОА [5]. Кроме того, результаты работы не противоречат другим научным данным о роли лабораторных показателей в прогнозировании ОА, доказывающих что СРБ лучше общего числа лейкоцитов в ранней диагностике ОА и рекомендующих использовать его в качестве основного лабораторного маркера при подозрении на развивающееся заболевание [18].

Таким образом, в отношении приоритизации хирургического вмешательства современные исследования декламируют СРБ в качестве сильного дозозависимого предиктора, одного из предоперационных факторов, высокий уровень которого достоверно предсказывает деструктивный и осложненный аппендицит и предлагают рассмотреть возможность более быстрого хирургического решения при результате анализа выше 63,3 мг/л из-за высокой вероятности наличия осложнений [7] [8] [17].

Непопулярность проведения лабораторного исследования СРБ в широких группах пациентов явилась ограничивающим фактором для проведения сравнительного анализа показателей общего числа лейкоцитов и СРБ в предикции различных морфологических форм ОА, что требует дальнейших углубленных исследований.

Заключение: По результатам оценки диагностической значимости показателя общего числа лейкоцитов в прогнозировании деструктивных и осложненных форм ОА нами была выявлена низкая предиктивная ценность данного показателя как маркера деструктивных и осложненных форм ОА. На современном этапе диагностических мероприятий научно обоснованно использование СРБ в качестве вспомогательного к клиническим объективным данным лабораторного маркера развития деструктивных и осложненных форм ОА.

Литература:

1. Sara M. Nehring, Amandeep Goyal, Bhupendra C. Patel. C-Reactive Protein; NIH, July 10, 2023; PMID: 28722873
2. Patrick Téoule, Dr. med., Jan de Laffolie, PD Dr. med., Udo Rolle, Prof. Dr. med., and Christoph Reissfelder, Prof. Dr. med. Acute Appendicitis in Childhood and Adulthood. Dtsch Arztebl Int. 2020 Nov; 117(45): 764–774.) doi: 10.3238/arztebl.2020.0764. PMID: 33533331
3. R Ghimire, A Sharma, S Bohara. Role of C-reactive Protein in Acute Appendicitis. PubMed 2016 Apr-Jun;14(54):130–133. PMID: 28166068
4. Nicola R. Sproston and Jason J. Ashworth. Role of C-Reactive Protein at Sites of Inflammation and Infection. Front Immunol. 2018; 9: 754. PMID: 29706967
5. L Van den Worm, E Georgiou, M De Klerk. C-reactive protein as a predictor of severity of appendicitis. PubMed 2017 Jun;55(2):14–17. PMID: 28876618
6. Mazhar H. Rajaa, c, Elamin Elshaikha, Lisa Williamsa, Mohamed H. Ahmed. The Value of C-Reactive Protein in Enhancing Diagnosis of Acute Appendicitis. Journal of Current Surgery, Volume 7, Number 1–2, June 2017, pages 7–10. doi: https://doi.org/10.14740/jcs316w
7. Yuki Imaoka, Toshiyuki Itamoto, Yuji Takakura, Takahisa Suzuki, Satoshi Ikeda, Takashi Urushihara. Validity of predictive factors of acute complicated appdenicitis. PubMed 2016 Sep 26;11:48. PMID: 27708690
8. Yosuke Sasaki, Fumiya Komatsu, Naoyasu Kashima, Takeshi Suzuki, Ikutaka Takemoto, Sho Kijima, Tadashi Maeda, Taito Miyazaki, Yoshiko Honda, Hiroaki Zai, Nagato Shimada, Kimihiko Funahashi, and Yoshihisa Urita. Clinical prediction of complicated appendicitis: A case-control study utilizing logistic regression. World J Clin Cases. 2020 Jun 6; 8(11): 2127–2136. PMID: 32548142
9. Sintija Lapsa, Arturs Ozolins, Ilze Strumfa and Janis Gardovskis. Acute Appendicitis in the Elderly: A Literature Review on an Increasingly Frequent Surgical Problem. PMID: 34562994
10. Seyran Bozkurt, Ataman Köse, Semra Erdogan, Gulten Iraoöz Bozali, Cüneyt Ayrik, Rabia Bozdogan Arpaci, Anil Özgur, Güllü Akbaydogan Dündar, Özgür Turkmenoglu. MPV and other inflammatory markers in diagnosing acute appendicitis. PubMed 2015 Jun;65(6):637–41. PMID: 26060162
11. Mitsugi Shimoda, Tsunehiko Maruyama, Kiyotaka Nishida, Kazuomi Suzuki, Tomoya Tago, Jiro Shimazaki, and Shuji Suzuki. Preoperative high C-reactive protein level is associated with an increased likelihood for conversion from laparoscopic to open appendectomy in patients with acute appendicitis. Published online 2019 Apr 5. doi: 10.2147/CEG.S196471. PMID: 31114285
12. Sadettin Er, Bülent Çomçalı, Ahmet Soykurt, Bülent Cavit Yüksel, and Mesut Tez. Diagnosis of Appendicitis in Patients with a Normal White Blood Cell Count; A Cross-Sectional Study. 2018 Apr; 6(2): 128–132. PMID: 29719843
13. Thomas D Zaikos, Elizabeth M Boudiab, Emanuela C Peshel, Annie A Wu, Ethan Dyer, Elliott R Haut, Kevan J Salimian. Acute appendicitis severity during the early COVID-19 pandemic period. 2021 Aug 26. PMID: 34466662
14. Varadharajan, V (2015) C Reactive protein and serum bilirubin as predictor of severity of acute appendicitis. Masters thesis, Kilpauk Medical College, Chennai.
15. Ko-Chin Chen, Alon Arad, Ko-Chien Chen, Jonathan Storrar, Andrew G Christy. The clinical value of pathology tests and imaging study in the diagnosis of acute appendicitis. 12 August 2016. doi: https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2015–133865
16. Armon Panahi, Venu G Bangla, Celia M Divino. Diabetes as a Risk Factor for Perforated Appendicitis: A National Analysis. 2023 Feb;89(2):204–209. PMID: 36047489. DOI: 10.1177/00031348221124334
17. Ana Matos Ribeiro, Inês Romero, Carlos Costa Pereira, Filomena Soare, Álvaro Gonçalves, Susana Costa, João Barros da Silva. Inflammatory parameters as predictive factors for complicated appendicitis: A retrospective cohort study. 2017, https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.103266
18. Maryam Risla Shahul Hameed,corresponding author1 Siddiqua Shahul Hameed, Reshme Rafi Ahamed, Faiba A Jacob, and Biji George. WBC Count vs. CRP Level in Laboratory Markers and USG vs. CT Abdomen in Imaging Modalities: A Retrospective Study in the United Arab Emirates to Determine Which Are the Better Diagnostic Tools for Acute Appendicitis. Published online 2023 Oct 22. PMID: 37873039
19. Brittney M. Williams, MD, Laura N. Purcell, MD MPH, Carlos Varela, MBBS, Jared Gallaher, MD MPH, and Anthony Charles, MD MPH. Appendicitis Mortality in a Resource-Limited Setting: Issues of Access and Failure to Rescue. Published online 2020 Oct 28. doi: 10.1016/j.jss.2020.09.030. PMID: 33129505
20. Maru Kim, Sung Jeep Kim, and Hang Joo Cho corresponding author. Effect of surgical timing and outcomes for appendicitis severity. Published online 2016 Jul 21. doi: 10.4174/astr.2016.91.2.85. PMID: 27478814
21. Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Belinda De Simone, Marco Ceresoli, Goran Augustin, Alice Gori, Marja Boermeester, Massimo Sartelli, Federico Coccolini, Antonio Tarasconi, Nicola de’ Angelis, Dieter G. Weber, Matti Tolonen, Arianna Birindelli, Walter Biffl, Ernest E. Moore, Michael Kelly, Kjetil Soreide, Jeffry Kashuk, Richar. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery, volume 15, Article number: 27 (2020).
22. Mehmet Patmano, Durmuş Ali Çetin, Tufan Gümüş. Laboratory markers used in the prediction of perforation in acute appendicitis. 2022 Jul;28(7):960–966. DOI: 10.14744/tjtes.2021.83364. PMID: 35775680