В статье проведен сравнительный анализ практического опыта использования механизмов государственного частного партнерства в Великобритании и в отечественном здравоохранении. Рассмотрены основные тенденции применения государственно-частного партнерства, особенности правового регулирования реализации проектов в сфере здравоохранения.
Ключевые слова: проекты, государственно-частное партнерство, здравоохранение, медицинские услуги, концессия, соглашение.
В качестве одной из наиболее острых проблем в сфере здравоохранения можно назвать недостаток объемов финансирования. С точки зрения финансирования, задачи государственного управления в сфере охраны здоровья граждан заключаются в том, чтобы на всех уровнях системы здравоохранения обеспечить достаточные и устойчивые доходы и на этой основе справедливо и эффективно распределять средства для удовлетворения потребностей населения в необходимой медицинской помощи.
11 % консолидированного бюджета РФ направляется на охрану здоровья граждан [1]. Совокупные государственные расходы Российской Федерации на здравоохранение от ВВП составляют 4,1 % [2], что в 1,5–4 раза ниже по сравнению с расходами на эту сферу в странах ЕС [3].
Основная проблема финансирования здравоохранения заключается в том, как обеспечить здравоохранение необходимыми финансами на фоне растущего спроса на медицинские услуги и увеличения их стоимости при объективно ограниченных ресурсах, выделяемых обществом на охрану здоровья населения страны [4].
В условиях недостаточного финансирования остро стоит вопрос о привлечении инвестиций в систему здравоохранения России. Одним из наиболее перспективных и эффективных направлений является создание и улучшение условий и возможностей для расширения взаимодействия государств и частного капитала на основе механизмов государственно-частного партнерства (далее — ГЧП) в рамках концессионных [5] или ГЧП‑соглашений [6].
В отрасли уже реализуется ряд проектов, запущенных по региональному законодательству о ГЧП (до вступления в силу закона № 224‑ФЗ). В декабре 2014 года частный партнер Группа «ВИС» и публичный партнер Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры подписали соглашение о государственно-частном партнёрстве по проектированию, строительству, оснащению и технической эксплуатации клинического перинатального центра в Сургуте. Это единственный в своём роде объект в регионах Крайнего Севера, а также один из крупнейших перинатальных центров в России и Европе. Соглашение предусматривает техническую эксплуатацию перинатального центра вплоть до 2024 года. Все услуги пациенты смогут получать бесплатно, в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС). По итогам реализации проекта город получит оборудованные «под ключ» и готовые к приёму пациентов поликлиники, позволит внедрить современные медицинские технологии, обеспечить доступность диагностических и профилактических обследований для граждан [7].
Крупнейший проект в здравоохранении из числа реализуемых в рамках закона № 115‑ФЗ и закона № 224‑ФЗ — строительство семи поликлиник для оказания первичной медико-санитарной помощи в Новосибирске. В 2019 году ГЧП‑соглашение сроком на 10 лет подписали Седьмая концессионная компания и правительство Новосибирской области. Это первый проект государственно-частного партнёрства в России, структурированный в рамках федерального закона о ГЧП № 224-ФЗ. Основная цель проекта — обеспечение доступности и стандартов качества оказания медицинской помощи на всей территории региона в рамках Национального проекта «Здравоохранение».
Соглашение сроком на 15 лет заключили в 2018 году «Русатом Хэлскеа» и правительство Иркутской области по созданию радиологического корпуса Восточно-Сибирского онкологического центра в Иркутске.
Пока нехарактерные для концессионного и ГЧП‑рынка проекты направлены на строительство лабораторий и развитие медицинской промышленности. Это концессии по созданию лабораторной службы в Дагестане (инвестор — «Единая клинико-диагностическая лаборатория») и лабораторного комплекса в Волгоградской области («Региональная диагностическая лаборатория»), а также по строительству медицинских промышленных парков — в Новосибирске («Инновационный медико-технологический центр») и в Казани («ФармМедПолис РТ»).
Если обратиться к зарубежному опыту, то следует признать, что наиболее успешным опытом в сфере реализации ГЧП обладает Великобритания.
В 2017 году британское правительство отчиталось более чем о 200 запущенных медицинских проектах суммарно на 16,7 млрд фунтов. Но уже в 2018 году страна отказалась от ГЧП во всех сферах. Формат PFI (Private Finance Initiative, или «британское» ГЧП) появился в Соединенном королевстве в начале 1990‑х. Этому способствовали ветхость и нехватка инфраструктуры на фоне дефицита бюджетных средств, а также стремление правительства создать надежные для инвесторов механизмы частных вложений. Рынок PFI заметно просел после мирового финансового кризиса — падение до 120 млн фунтов по итогам 2012 года, а к 2018 году до нуля. Правительство признало неэффективность этого механизма: соглашения были негибкими, их условия с трудом поддавались изменениям; государство возлагало на частных партнеров слишком большие риски и выплачивало за это высокие премии; инвесторы часто получали высокую прибыль, не соразмерную, по мнению властей, публичным затратам и качеству проекта. В 2020 году Великобритания приняла новую национальную стратегию, в которой указано, что механизмы PFI не будут корректировать и вновь вводить в практику. Вероятно, по крайней мере в ближайшие годы, пока правительство не выплатит хотя бы часть обязательств по уже действующим сделкам: за 2021–2050 годы выплаты должны составить почти 65 млрд фунтов. Опыт Великобритании подчеркнул, как важно тщательно прорабатывать условия ГЧП‑соглашения и при этом оставлять за сторонами право корректировать сделку в процессе реализации проекта. Но он же показал и действенность механизма ГЧП, который позволил стране в короткие сроки восстановить инфраструктуру здравоохранения с привлечением частного капитала. В этом смысле российские концессии и ГЧП, на наш взгляд, более гибкие. Власть и бизнес могут и активно используют возможность заключать дополнительные соглашения — исправлять ошибки и приводить сделку в соответствие с новыми обстоятельствами уже в ходе строительства или эксплуатации объекта [8].
Более активному росту сегмента медицинских концессий и ГЧП не способствует ряд ограничений. Первое — закон о концессиях (115‑ФЗ) устанавливает необходимость осуществления одним частным инвестором двух разных видов деятельности — строительства и оказание медицинских услуг [9]. Концессионер может передать эту функцию третьему лицу (например, бюджетному учреждению — существующей больнице или поликлинике), но за действия последнего он будет отвечать, как за свои собственные. Второе — тариф ОМС, будучи одним из ключевых источников окупаемости медицинского проекта, слишком мал, а поступления от него нельзя направлять на получение прибыли или обслуживание долга по проекту. И третье — российские регионы нуждаются в реализации большого количества капиталоемких инициатив в здравоохранении, но часто не могут себе позволить такие концессии и ГЧП без федеральной помощи.
Всего же в 2021–2022 гг. в здравоохранении осуществляется 155 проектов в формате ГЧП, бюджет которых достигает 162,2 млрд руб. 125,1 млрд руб. было привлечено путем частных вложений [10]. Главным образом это проекты по строительству специализированных клиник и их корпусов (в сфере ядерной медицины, офтальмологии, реабилитации, диализа и так далее), реже — инициативы по созданию многопрофильных больниц и поликлиник, промышленных медицинских парков, геронтологической инфраструктуры, санаториев, лабораторий.
Несмотря на активное развитие рынка концессий и ГЧП, остается много субъектов, у которых опыт реализации таких инициатив минимальный или вообще отсутствует. В отсутствие опыта работы с этими инструментами органы власти предпочитают развивать инфраструктуру в «привычном» формате госконтракта. Еще серьезнее тот факт, что у регионов часто нет денег ни на госконтракты, ни на инвестиционные проекты.
В отличие от закона № 115‑ФЗ, закон о ГЧП‑соглашениях (№ 224‑ФЗ) позволяет частному партнеру заниматься только техническим обслуживанием объекта, только его эксплуатацией либо и тем, и другим одновременно.
В мире также распространены ГЧП‑проекты по строительству и реконструкции медицинских центров, лабораторий, гериатрической инфраструктуры. На наш взгляд, главным отличием большинства зарубежных ГЧП‑проектов от российских остается то, что в последних на частного партнера ложится обязанность целевой эксплуатации объекта здравоохранения, в то время как в мировой практике такую функцию — и затраты на нее — часто берет на себя само государство. Вероятно, отмена такой нормы в российском законодательстве привлечет большее количество инвесторов в медицинские концессии и ГЧП отечественного рынка.
В заключении стоит отметить, что несмотря на наличие ряда проблем, мешающих успешной реализации проектов в сфере охраны здоровья граждан, формат ГЧП является наиболее перспективным направлением развития национальной системы здравоохранения, поскольку привлечение частного капитала позволит уменьшить бюджетную нагрузку, восстановить и модернизировать инфраструктуру здравоохранения, повысить уровень доступности медицинских услуг при сохранении контроля над медицинскими организациями и их собственностью.
Литература:
- URL: http://datamarts.roskaz№ a.ru/i№ fografika/ispol№ e№ ie-ko№ solidirova№ № ogo-byudjeta-v-2021-godu/ (дата обращения 12.06.2023).
- Дмитриева О. Г. Финансирование здравоохранения. https://congress.orgzdrav.com/storage/1404/ (дата обращения 14.06.2023).
- URL:https://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH_STAT# (дата обращения 15.07.2023).
- Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации. — М.: Издание Государственной Думы, 2019. — 80 с.
- Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ (ред. от 10.07.2023) «О концессионных соглашениях» // Российская газета, № 161, 26.07.2005.
- Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ (ред. от 10.07.2023) «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» // Российская газета, № 156, 17.07.2015.
- URL: Сайт группы «Вис» https://vis-group.ru/projects/item/set-gorodskikh-polikli№ ik-g-№ ovosibirsk/?ysclid=lmz03№ mix2447598208 (дата обращения 15.10.2023).
- URL:https://infraone_research_medicinskaya_infrastruktura_sostoyanie_i_trendy_p2.pdf // Обзор InfraOnе Research: готов ли бизнес инвестировать в здравоохранение? (дата обращения 15.10.2023).
- Матиящук С. В. О реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения // Медицинское право. 2022. № 2. С. 8–13.
- Курдюкова О. С. Государственно-частное партнерство в здравоохранении России на современном этапе // Государственная власть и местное самоуправление. 2022. № 8. С. 19–20.
