Актуальность. Одним из серьезных осложнений во время беременности и родов, опасным как для матери, так и для ребенка, является разрыв матки. В настоящее время отмечается увеличение числа повторных кесаревых сечений (КС), показанием к которым более чем в 70 % наблюдений является рубец на матке [1]. При повторном КС выявляется несостоятельность рубца на матке у 28,3 % родильниц [1]. Общая частота разрыва матки составляет 3,3 на 10 000 родов. У женщин с КС в анамнезе этот показатель 22 на 10 000 родов [1]. Беременность у женщин с рубцом на матке связана с риском материнских осложнений, таких как угроза преждевременных родов (45,4 %), плацентарная недостаточность (36,8 %), сочетание хронической гипоксии плода и задержки его роста (12,1 %). Частота интраоперационных осложнений при повторном КС составила 17,8 %, из них патологическая кровопотеря — 9,9 %, ранение мочевого пузыря — 1,9 % [1]. Летальность при разрывах матки в настоящее время достигает 3–4 % [2].
Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом (ОАА) наиболее подвержены риску инфицирования микроорганизмами группы TORCH. Данные инфекции опасны и могут привести к самопроизвольному выкидышу, мертворождению, преждевременным родам, врожденным аномалиям плода и даже внутриутробной гибели плода — замершей беременности [3].
Беременные с ОАА, у которых во время текущей беременности выявляются аномалии расположения плаценты, довольно часто имеют различные формы тромбофилии. В ходе исследования выявлено, что генетическая тромбофилия была обнаружена у 74,81 % беременных с аномалиями расположения плаценты [4].
Основываясь на данных, представленных в актуальности, цель исследования — проследить морфологические и клинические предпосылки, способствующие разрыву матки.
Материалом для исследования послужил клинический случай пациентки, поступившей в родильное отделение с клиникой разрыва матки по рубцу после двух кесаревых сечений (корпорального и в нижнем сегменте).
Результаты и обсуждение. Разрыв матки — это экстренное патологическое состояние, характеризующееся нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. Полный разрыв матки — разрыв матки, проникающий в брюшную полость, или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь, с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери [5]. Неполный разрыв матки — нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности пузырно-маточной складки и листков широкой связки матки, без нарушения целостности плодного пузыря [5]. Гладкомышечная ткань обладает минимальной способностью к пролиферации и регенерации, поэтому заживление осуществляется с помощью соединительной (фиброзной) ткани с формированием рубца. Заживление рубца на матке может происходить за счёт восстановления дефекта миоцитами — репарация (реституция), либо за счёт грубоволокнистой соединительной ткани — субституция. При втором варианте заживления последующая беременность может привести к гистопатическому разрыву матки. Причины гистопатических разрывов матки: кесарево сечение в анамнезе, рубец после тубэктомии с резекцией маточного угла, особенно при лапароскопическом доступе, лапароскопическая миомэктомия при наличии выраженного интерстициального компонента, количество родов более 3–4, осложненные аборты с перфорацией.
Анализу представлен случай пациентки А 32 лет: работник промышленного предприятия с вредными и опасными условиями труда, с подъемом и переносом тяжестей свыше 5 кг. Наследственность — у отца сахарный диабет 2 типа. Перенесённые заболевания: ОРВИ; краснуха; ветряная оспа; острый восходящий пиелонефрит; миопия 1ст, обоих глаз; наследственная тромбофилия (полиморфизмы генов MTRR, MTHFR, SERPINE, ITGB3). ВГ, ВИЧ, туберкулез, вен.заболевания — отрицает. Операции — аппендэктомия, экстренное корпоральное КС и КС в нижнем сегменте. Вредные привычки — курение. Гинекологические заболевания — псевдоэрозия шейки матки (РВТ), хронический эндометрит; уреаплазмоз, кандидозный кольпит, полип эндометрия (гистероскопия, полипэктомия). Беременность 7-я, родов 3, абортов 2, замершая беременность 1.
I беременность: Роды I срочные в 38 недель. Девочка: вес 2350, рост 45. ЗВУР плода.
II беременность: Мед. аборт в сроке 8 недель без осложнений.
III беременность: Мед. аборт в сроке 11–12 недель без осложнений.
IV беременность : роды II преждевременные, оперативные в сроке 25 нед. ОГА. Тазовое предлежание плода. Выпадение петель пуповины. ПОНРП. Дородовое излитие ОПВ. Лапаротомия по Джоел — Коену. Экстренное корпоральное кесарево сечение. Анемия 2 ст. Кровопотеря 600 мл. Новорожденная девочка умерла на 1 сутки в ОРИТ новорожденных ГПЦ, при явлениях дыхательной недостаточности, связанной с наличием внутриутробной пневмонии, на фоне глубокой недоношенности. Случай признан непредотвратимым, учитывая недоношенность 25 недель, экстремальную низкую массу тела при рождении (780 гр.), острую асфиксию на фоне начавшейся отслойки плаценты, внутриутробную пневмонию на фоне РС инфекции.
V беременность: роды III преждевременные, оперативные в сроке 34 недели. Полный гистопатический разрыв матки по корпоральному рубцу. Частичная отслойка плаценты. Внутрибрюшное кровотечение. Изменение ЧСС плода. Массивная кровопотеря 4 кл. Анемия 3 ст. Геморрагический шок. Нутритивная недостаточность. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Ушивание разрыва матки. Шов по В.- Линч. Рассечение спаек. Ревизия, дренирование брюшной полости. Гемоплазмотрансфузия. Продленная ИВЛ. Катеризация кубитальных вен. Новорожденная девочка погибла на 3 сутки. Учитывая ОАГА, женщине рекомендовано: реабилитация, контрацепция, планирование рождения ребенка с использованием ВРТ, суррогатного материнства.
VI беременность: замершая беременность в сроке 7 недель. Проведено выскабливание полости матки.
Вопреки всем рекомендациям по планированию беременности и информированию о высоком риске повторного разрыва матки, женщина прекратила контрацепцию, наступила беременность. VII беременность — настоящая: взятие на учет в 17 недель. ОАГА. Необследованная. Угрожаемая по невынашиванию, разрыву матки по рубцу. Рубец на матке после двух кесаревых сечений (корпорального и в нижнем сегменте) и разрыва. Отклонения в биохимическом скрининге, наследственная тромбофилия, миопия 1, латентное течение ЦМВИ, ВПГ. Носительство токсоплазмоза. Проведена плацентобиопсия. Кариологическое исследование. Кариотип 46ХХ. Хромосомной патологии не выявлено. Роды 4е преждевременные в сроке 33–34 недели. В чисто ягодичном предлежании. Рубец на матке после 2х КС. ОАГА. Осложнения: Разрыв матки по рубцу после КС, интраоперационное массивное кровотечение смешанного генеза. Подозрение на врастание плаценты. Ранение мочевого пузыря. Сопутствующий диагноз: спаечная болезнь брюшной полости. Операции: лапаротомия по Джоэл — Коену. Экстренное КС в нижнем сегменте. Простая экстирпация матки с левыми придатками. Ушивание мочевого пузыря. Эпицистостома. Дренирование брюшной полости. Плазмо- и гемотрансфузия. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. ИВЛ. Родилась девочка. Вес 2400 кг, рост 43см.
В заключении необходимо отметить, что все подобные исходы беременности, по клиническим рекомендациям подлежат разбору на комиссии по перинатальным рискам и исходам, что и было проведено в данном клиническом случае. Но сочетание данных морфологических и клинических рисков привело к непредотвратимым последствиям, как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.
Литература:
- Земскова Н. Ю., Прогнозирование течения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // диссертация на соискание ученой степени канд. мед. Наук. ГБУ здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». — Москва. — 2021. — 140 с.
- Сопко Н. И., Банников В. И., Садовой А. П. Дородовая диагностика разрыва матки у пациенток с отягощенным анамнезом / Медичні аспекти здоров’я жінки». — URL:https://mazg.com.ua/ru/archive/2007/1 %284 %29/article-40/dorodovaya-diagnostika-razryva-matki-u-pacientok-s-otyagoshchennym-anamnezom(дата обращения: 28.12.2023).
- Закирова Ф. И., Кабилова З. Т. Изучение серологического профиля TORCH-инфекций у женщин с отягощенным акушерским анамнезом //Достижения науки и образования. — 2023. — № 2.
- Зубенко В. Б., Ловкова А. И. Особенности течения беременности у пациенток с тромбофилией и аномалиями расположения плаценты. /Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2023;17(4):411–419. https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-techeniya-beremennosti-u-patsientok-strombofiliey-i-anomaliyami-raspolozheniya-platsenty.
- Клинические рекомендации «Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)», М., РОАГ, 2023.
