В статье автор исследует влияние местной анестезии на пожилых пациентов во время стоматологического вмешательства.
Ключевые слова: пожилые люди, анестезия, премедикация, факторы риска.
У пожилых пациентов часто встречаются хронические и дегенеративные заболевания, в связи, с чем требуется медикаментозная терапия. Наряду с заболеваниями у этих пациентов проявляются возрастные физиологические изменения. В челюстно-лицевой области наблюдается прогрессирующая атрофия опорных тканей пародонта.
Функция почек 70 летних людей на 50 % ниже, чем у 20 летних. Также угнетённая функция печени и связанная с этим интенсивность печеночных обменных процессов. И в связи с ограничением выделительной функции этих важных органов нарушается и выведение медикаментозных средств. Могут создаваться высокие концентрации лекарства, которые будет дольше циркулировать в организме. Точно также обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества, и связывание белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарства в крови [2].
При выполнении анестезии у пожилых пациентов я учитываю:
– изменение фармокинетики местного анестетика в пожилом возрасте;
– влияние часто встречающихся у пожилых пациентов заболеваний на действие местно-анестезирующих растворов;
– взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами;
– влияние местных анестетиков на пожилых людей.
Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограничения применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых пациентов. Анестетики могут понизить амплитуду сердечных сокращений и оказывать отрицательное хронотропное действие. Поэтому при поражении центральной нервной системы, соответственно с брадикардией применению с осторожностью их. Необходимость применения вазоконстрикторов при проведении местного обезболивания диктуется тем фактом, что почти все местные анестетики (кроме Мепивакаина) вызывают местную вазодилитацию. Это приводит к усилению кровотока в месте инъекции, быстрому рассасыванию депо анестетика в тканях, поверхностному и непродолжительному эффекту анестезии. Часто с этой целью использую адреналин. Для него есть целый ряд ограничений, особенно заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема лёгких), диабет, глаукома, заболевание сердечно сосудистой системы — сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертония, заболевание щитовидной железы [4].
Я придерживаюсь, мнения многих авторов о снижении дозы адреналина у пациентов группы риска, а также у здоровых пациентов до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000), у пожилых пациентов группы риска до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000). Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять не содержащие адреналин местные анестетики, хотя они и имеют непродолжительный срок действия.
Пожилые пациенты применяют различные лекарственные препараты. Учитываю, что усиление действия катехоламинов может быть вызвано различными препаратами, особенно трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пациентов, получающих неселективные бета-блокаторы, нельзя использовать адреналин содержащие препараты, из-за возможности брадикардии и падения артериального давления [3].
Таким образом, во избежание осложнений при анестезии пожилым людям провожу тщательный сбор анализа, выявляю возможные факторы риска и заношу их в историю болезни. При выборе средств для премедикации и обезболивании выясняю аллергологический анализ. Учитываю психоэмоциональное и соматическое состояние пациента. При проведении лечения пожилых пациентов следует избегать стрессовых ситуаций. Необходимо проводить премедикацию.
Цель премедикации: создание благоприятной обстановки для больного, устранение чувства страха, расслабление, достижение анальгезии, профилактика тошноты, рвоты, уменьшение количества анестетика, блокирование избыточной секреции слюнных желез, снижение вероятной рефлекторной остановки сердца [3].
Седативные препараты назначаю в небольших дозах. Можно использовать антигистаминные препараты (Димедрол, супрастин). Из группы транквилизаторов — Седуксен. Хорошо зарекомендовал препарат — «Тенотен». Он устраняет тревогу. Улучшает самочувствие и настроение у пациентов. Под влиянием этого препарата увеличивается порог предела выносливости к боли. Тенотен не вызывает изменения артериального давления, но уменьшает, повышающуюся при стрессе частоту сердечных сокращений. Существенным преимуществом «Тенотена» перед диазепамом и феназепамом является то, что он не уступает этим препаратам против тревожной и антистрессовой активности, он не вызывает таких свойственных им побочных эффектов, как седация, мифелаксация нарушения памяти и координации движений.
Я использую у взрослых пациентов с высокой степенью напряжения, тревоги, страха 2+2 таблетки (рассасывание под языком) с интервалом 5 мин. За 20 мин. До начала лечения. С умеренным уровнем напряжения и тревоги 1+1 таблетки (рассасывание под языком).
Проведение инъекционной анестезии сопровождается болью. Я использую у пожилых пациентов трёхэтапную анестезию:
- На первом этапе проводится аппликация на месте будущего вкола иглы на 1–1,5 мин. Местно анестезирующим средством;
- На втором этапе — субмукозное (подслизистое) введение 0,2–0,3 мл. раствора анестетика;
- На третьем этапе — через 1–2 мин. Под надкостничное или интралигаментарное введение раствора анестетика [1, c. 54].
При проведении инъекционной анестезии, чтобы избежать внутрисосудистого введения местно-анестезирующего препарата обязательно провожу аспирационную пробу. Обращаю внимание на безопасную скорость введения. Чтобы артикаин при случайном введении его в кровеносное русло не оказал общетоксическое действие, содержимое капсулы ввожу в ткани не быстрее, чем в течение 20–25 секунд. Препараты на основе мепивакаина, который метаболизируется в печени, должны вводиться ещё медленнее. Скорость не должна превышать 1 мл. в минуту. Таким образом, оптимальной скоростью введения анестезирующего препарата считается 0,5 мл. за 15 секунд, что соответствует 1 минуте для капсулы [1, c. 54].
Таким образом, пациенты пожилого возраста относятся к лицам, имеющим факторы риска, поэтому при проведении анестезии использую менее токсичные препараты желательно с быстрым метаболизмом на основе артикаина. Карпулированные анестетики Septanest 1:200000. Препараты без вазоконстрикторов или с адреналином в концентрации не более 1:200 000. Ультракаин 1:200 000.
Основание:
- Быстрый эффект анестезии при достаточной длительности;
- Минимальная дозированная концентрация вазоконстриктора, позволяющая исключить системную токсичность и уменьшить кровотечение;
- Возможность введения при сердечно сосудистой патологии;
- Низкий аллергический потенциал.
У пациентов с сердечной недостаточностью или нарушениями сердечного ритма по возможности лучше отказаться от добавок адреналина. Пациентом с артериальной гипертонией и недостаточным ответом на местный анестетик не следует проводить частые инъекции местного анестетика (не больше 3–5 раз) в течение 2 часов [2].
В таблице 1 приведены рекомендации по применению местной анестезии у пожилых пациентов.
Таблица 1
Применению местной анестезии у пожилых пациентов
|
Желаемая продолжительность анестезии |
Предлагаемый местный анестетик для одноразовой инъекции |
|
До 15 минут |
Artikain 4 % без адреналина Mepivacain 3 % без адреналина (например Scandonest 3 %) |
|
До 30 минут |
Artikain 4 % с адреналином 1:200000 Mepivacain 2 % с адреналином 1:200000 (например Scandonest 2 % с адреналином) |
|
До 45 минут |
Artikain 4 % с адреналином 1:100000* Lidocain 2 % с адреналином 1:100000* |
Таким образом, пациентам группы риска не следует применять добавку адреналина в концентрации 1:100000, в таких случаях рекомендуется многоразовая инъекция местного анестетика более короткого действия.
Литература:
- Кирх В., Ортель Р. Местная анестезия у пожилых пациентов во время стоматологических вмешательств//Клиническая стоматология. — 2001. — № 2 — С.54–56.
- Николаев А. И., Цепов Л. М. Современные методы обезболивания в стоматологии// Клиническая стоматология. — 2000. — № 2.
- Николаев А. И., Цепов Л. М. «Практическая терапевтическая стоматология», 2008г.
- Рабинович С. А. «Современная технология местного обезболивания в стоматологии» М.: ВУНМЦ. МЗ РФ 2000.
