В статье рассмотрен клинический случай метастатического рака лёгкого, в лечении которого были применены моноклональные антитела в комбинации с химиотерапией. В ходе лечения достигнут полный регресс рецидивной опухоли в средостении и метастазов.
Ключевые слова: рак лёгкого, моноклональные антитела, таргетная терапия, иммунотерапия, химиотерапия, случай из практики.
Рак лёгкого — одно из самых распространённых онкологических заболеваний. На поздних стадиях лечебная тактика имеет существенные ограничения. А диссеминированный рак лёгкого позволяет задуматься только о паллиативной лекарственной терапии, что отражается на общей и безрецидивной выживаемости пациентов.
В данной статье рассмотрен клинический случай лечения пациента с прогрессированием аденокарциномы лёгкого после радикального лечения, проводится первая линия лекарственной терапии, достигнут полный регресс рецидивного образования и всех метастатических очагов, пациент наблюдается два года, находится в удовлетворительном состоянии и ведёт активный образ жизни.
Долгое время в лечении диссеминированного рака лёгкого применялась главным образом химиотерапия. Новое направление в лекарственном лечении в настоящее время — иммунотерапия, а конкретно — ингибиторы контрольных точек иммунного надзора и моноклональные антитела. При подборе схемы лечения учитываются такие факторы, как наличие или отсутствие активирующих мутаций в гене EGFR и транслокации ALK, ROS 1, уровень экспрессии PD-L1 (лиганда рецепторов программируемой клеточной гибели). При аденокарциноме лёгкого некоторые комбинации препаратов применяются при любом или неизвестном уровне экспрессии PD-L, при условии отсутствия активирующих мутаций. К таким схемам относится комбинация атезолизумаба 1200 мг/кг внутривенно капельно в 1 день + паклитаксела 200 мг/м 2 внутривенно капельно в 1 день + карбоплатина AUC 6 внутривенно капельно в 1 день + бевацизумаба 15 мг/кг внутривенно капельно в 1 день каждые три недели, всего 4 курса. В дальнейшем проводится поддерживающая терапия атезолизумабом и бевацизумабом в прежних дозах до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
У мужчины 51 года в декабре 2020 года при флюорографии выявлено образование верхней доли левого лёгкого. Направлен к онкологу, цитологически выявлены клетки карциномы. В феврале 2021 года выполнена расширенная верхняя лобэктомия с билатеральной медиастинальной лимфаденэктомией. Интраоперационно: В 1–2 сегментах левого лёгкого опухоль 6 см. Результат гистологического исследования (верхняя доля левого лёгкого с образованием): Плоскоклеточный неороговевающий рак G2, нельзя исключить аденосквамозный рак. Результат иммугогистохимического исследования: Псевдосквамозная солидная аденокарцинома, G2, рТ2а. Гистологическое исследование (внутригрудные лимфоузлы): В единичном лимфоузле метастаз карциномы. При сцинтиграфии скелета заподозрены метастазы в 4, 8 ребро слева, левую бедренную кость. При КТ, ПЭТ-КТ данных за метастазы в кости не выявлено. Консилиумом онкологов рекомендовано проведение 4 курсов лекарственной терапии по схеме «пеметрексед, карбоплатин» с последующей лучевой терапией. Последний курс выполнен в июле 2021 года, после чего при контрольном обследовании был выявлен метастаз в головной мозг. Проведён сеанс стереотаксической радиохирургии. В октябре выявлен рецидив в культе бронха, продолженный рост метастазов в лимфоузлах средостения, множественные метастазы в головной мозг. Консультирован радиологом, учитывая прогрессирование заболевания, отрицательную динамику по количеству метастазов в головном мозге, ранее проведённую терапию, радиологическое лечение не показано. Консилиумом онкологов была рекомендована лекарственная терапия.
Диагноз: «Рак верхней доли левого лёгкого (псевдосквамозная солидная аденокарцинома, PD-L 1 — средний уровень экспрессии, мутаций EGFR, KRAS, NRAS не выявлено, транслокации ALK, ROS 1, RET, NTRK1–3 не выявлено, делеция MET не выявлена, амплификации MET, HER2 нет). T2аN2M0G2. III а стадия. 24.02.21 расширенная верхняя лобэктомия с билатеральной медиастинальной лимфаденэктомией, 4 курса ПХТ (пеметрексед, карбоплатин). Прогрессирование — июль 2021 г.: мтс в головной мозг. 26.08.21 сеанс стереотаксической радиохирургии. Прогрессирование — октябрь 2021 г.: рецидив в культе бронха, продолженный рост мтс в лимфоузлах средостения, головном мозге. 2 клиническая группа. ICD-O code 8230/3».
Пациенту в октябре 2021 года была назначена комбинированная схема лекарственной терапии: атезолизумаб 1200 мг/кг внутривенно капельно в 1 день + паклитаксел 200 мг/м 2 внутривенно капельно в 1 день + карбоплатин AUC 6 внутривенно капельно в 1 день + бевацизумаб 15 мг/кг внутривенно капельно в 1 день каждые три недели.
Препарат атезолизумаб (торговое наименование Тецентрик) является моноклональным антителом из класса IgG1 с видоизменённым Fc-фрагментом, которое связывается с PD-L1 и блокирует его взаимодействие с рецепторами PD-1 и В7.1. Таким образом, препарат способствует прекращению опосредованного иммунного ответа и вызывает реактивацию противоопухолевого иммунитета.
Препарат бевацизумаб (торговое наименование Авегра) является моноклональным антителом из класса IgG1, которое селективно связывается с фактором роста эндотелия сосудов VEGF и ингибирует его биологическую активность. Таким образом, препарат приводит к снижению васкуляризации и угнетению роста опухоли.
Препарат паклитаксел — алкалоид, выделенный из коры тисового дерева. Оказывает цитотоксическое антимитотическое действие.
Карбоплатин — цитостатик, нарушающий матричную функцию ДНК, биосинтез нуклеиновых кислот, что приводит к гибели клеток.
Таким образом, схема оказывает комбнированное действие на разные этапы жизнедеятельности раковых клеток и на механизмы развития опухолевого процесса, что позволяет добиться лучших результатов в лечении.
Через 4 курса лечения при контрольном обследовании у пациента выявлена положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества метастазов в головном мозге и лимфоузлах средостения. Продолжена лекарственная терапия в поддерживающем режиме препаратами бевацизумаб и атезолизумаб. Длительное время наблюдалась неуклонная положительная динамика, пока в мае 2022 года не был зафиксирован полный ответ — по КТ перестали визуализироваться все имеющиеся ранее очаги в лёгком, лимфоузлах средостения и головном мозге. Консультирован радиологом, дано заключение о том, что, учитывая полный регресс опухоли на фоне лекарственной терапии, лучевая терапия не показана. Продолжено лечение в поддерживающем режиме по прежней схеме.
Выраженных побочных эффектов в процессе терапии отмечено не было. Периодическая бессимптомная нейтропения успешно купировалась гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (препарат филграстим).
Из сопутствующих заболеваний у пациента имеется гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 2, риск 3, ХСН 0, медикаментозная нормотензия. Состояние по шкале ECOG — 0 баллов.
Оценка динамики производилась с помощью контрольных обследований.
– КТ ОГК и средостения 27.04.21: Небольшие зоны остеосклероза в переднем отделе 4 ребра, боковых отделов 5 и 8 рёбер слева, контраст не копят. Заключение: Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Остеосклероз рёбер — постоперационные изменения.
– КТ ОГК и средостения 13.10.21: Перибронхиальное образование культи верхнедолевого бронха — рецидив.
– КТ ОГК и средостения 06.05.22: Вторичные изменения не выявлены.
– МРТ головного мозга 02.04.21: Патологии не выявлено.
– МРТ головного мозга 21.10.21: По сравнению с исследованием от 26.08.21 — отрицательная динамика в виде увеличения участков накопления контраста до 5 очагов, без учёта очага в левой височной доле, — в левой ПЧЯ, головке хвостатого ядра слева, левой теменно-затылочной области парасагиттально, левой теменной и левой лобной долях до 6 мм (ранее было 2 очага). Очаг в левой височной доле уменьшился до 7,3 х 4,5 мм, без перифокального отёка. Заключение: Отрицательная динамика, увеличение количества очагов.
– МРТ головного мозга 10.01.22: По сравнению с исследованием от 21.10.21 — из 6-ти ранее визуализированных очагов определяются 2 — в базальных ядрах слева и в левой лобной доле, значительно уменьшились. Капиллярная телеангиоэктазия ствола мозга, кавернозная гемангиома левой лобной доли.
– МРТ головного мозга 28.03.22: Вторичные изменения не выявлены. По сравнению с исследованием от 10.01.22 — положительная динамика, полный регресс очагов.
– МРТ головного мозга 28.06.22: Вторичные изменения не выявлены.
– МРТ головного мозга 15.09.22: Вторичные изменения не выявлены.
– МРТ головного мозга 22.11.22: Вторичные изменения не выявлены.
– ПЭТ-КТ 20.10.21: Патологическая метаболическая активность в образовании прикорневого отдела верхней доли левого лёгкого, бронхопульмональных лимфоузлах слева 25 х 22 мм. В верхнем паратрахеальном лимфоузле справа 10 х 5 мм. В нижнем паратрахеальном лимфоузле слева 10 х 8 мм. В бифуркационном лимфоузле 17 х 10 мм.
– ПЭТ-КТ 05.03.22: Патологии не выявлено. Полный метаболический ответ по сравнению с исследованием от 20.10.21.
Метастазирования по другим органом и системам не выявлено. Пациент продолжил получать терапию атезолизумабом и бевацизумабом до прогрессирования заболевания.
В итоге можно сделать вывод о том, что онкологический процесс при метастатической аденокарциноме лёгкого в некоторых случаях возможно привести к полному регрессу, даже если произошло прогрессирование заболевания после радикального лечения и отсутствуют активирующие мутации. Иммунотерапия и таргетная терапия могут позволить получить хорошие результаты лечения. В данном случае сыграл свою роль средний уровень экспрессии PD-L1, показывающий повышенную чувствительность опухоли к иммунотерапии. Однако многие пациенты с диссеминированным раком лёгкого после предшествующей химиотерапии находятся в ослабленном состоянии, ECOG 2–3–4 балла, поэтому при подборе очередной схемы лечения необходимо учитывать потенциальную переносимость применяемых препаратов конкретным пациентом. Но если, как в нашем случае, пациент находится в удовлетворительном состоянии и активен, то ему нужно проводить первую и последующую линии лечения, используя многокомпонентные схемы и максимально эффективные комбинации препаратов согласно клиническим рекомендациям.
Литература:
- Клинические рекомендации по онкологии Министерства здравоохранения РФ.
- Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии, — М., 2021 г.
- Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии, — М., 2022 г.
- Государственный реестр лекарственных средств, инструкция по медицинскому применению лекарственных препаратов Атезолизумаб, Бевацизумаб, Паклитаксел, Карбоплатин.
