Представлен анализ частоты проведения операций по созданию илеостом и колостом в течение трех лет (2020–2022). Исследование показывает, что эти операции являются жизненно важными для пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью, перитонитом и парезом кишечника. Анализ также выявил, что частота проведения этих операций увеличивается с течением времени, особенно в связи с увеличением числа пациентов со злокачественными заболеваниями толстого кишечника. Работа также представляет данные о методах и частоте проведения различных видов колостомий и илеостомий. Результаты могут быть использованы для улучшения качества и повышения выживаемости пациентов, нуждающихся в этих сложных операциях.
Ключевые слова: колостома, илеостома, кишечная стома, стомирование.
The analysis presents the frequency of performing ileostomy and colostomy operations over a three-year period (2020–2022). The study shows that these operations are vital for patients with acute obstructive intestinal obstruction, peritonitis, and intestinal paralysis. The analysis also revealed that the frequency of these operations increases over time, especially due to the increasing number of patients with malignant diseases of the colon. The paper also provides data on the methods and frequency of performing various types of colostomies and ileostomies. The results can be used to improve the quality and increase the survival of patients in need of these complex surgeries.
Keywords : colostomy, ileostomy, intestinal stoma, stoma creation.
В последнее время наблюдается устойчивый рост числа пациентов, поступающих в экстренном порядке с заболеваниями толстой кишки. Основная часть операций, проводимых у пациентов этой группы, заключается в создании колостомы. Среди заболеваний, служащих показанием к выполнению колостомы, выделяют три основные группы: осложненный колоректальный рак (71,9 %); доброкачественные заболевания толстой кишки (осложненный дивертикулез, долихосигма, осложненный заворотом и некрозом) (16,3 %), острые сосудистые заболевания толстого кишечника (11,8 %).
Поэтому проблема создания хорошо функционирующей колостомы остается одной из важных задач колоректальной хирургии. В настоящее время не определены четкие показания к различным видам колостом у пациентов с экстренными заболеваниями толстой кишки [5].
Целью настоящего исследования является проанализировать методы и техники наложения колостом и илеостом, как операций жизнеобеспечения.
Материалом послужил ретроспективный анализ эпикризов и протоколов операций экстренной хирургии городской клинической больницы им. М. А. Тверье города Перми за 2020–2022 года.
Результаты : Всего за три года общее количество проведенных операций составило 5110, из которых 2,2 % (114) операции по выведению искусственных кишечных свищей. Среди 2.2 % (114) пациентов, за три года, включенных в представляемое исследование, мужчин было 48,2 % (55) женщин — 51,8 % (59). Возраст пациентов колебался от 22 до 95 лет. Среди мужчин, наиболее часто операции по выведению колостом отмечены в пожилом возрасте (от 61 до 74 лет), что составило 65,5 % (36) от общей группы лиц мужского пола. 21,8 % прооперированных — лица старческого возраста (от 75 до 95 лет), 12,7 % (12) — лица II периода зрелого возраста (от 36 до 60 лет — 7 случаев).
В группе прооперированных женщин критическим возрастом явился старческий возраст (от 75 до 95 лет) — 50,8 % (30) клинических случаев. Число пациенток, прооперированных в пожилом возрасте (от 61 до 74 лет) составило 28,8 % (17 случаев), лица II периода зрелого возраста (от 36 до 60 лет) — 25,4 % (15) операций и лица I периода зрелого возраста (от 22 до 35 лет) — 1,7 % (1) клинический случай.
Все операции проведены в экстренном порядке по жизненным показаниям, пациенты поступали с клинической картиной как: обтурационная кишечная непроходимость, перитонит, парез кишечника, что явилось абсолютным показанием к срединной лапаротомии с последующим наложением колостомы или иеостомы.
Наиболее частыми видами колостом являются: трансверзостома 41,5 % (49) клинических случаев, сигмостома 30,5 % (36) случаев, десцендостомы и илеостомы выводятся с одинаковой периодичностью на каждый вид 11,9 % (14) клинических случаев и асцендестома всего 4,2 % (5) случаев.
Одноствольная трансверзестома является исходом в 2,8 раза чаще, чем двуствольная (36 и 13 случаев соответственно), в свою очередь одноствольная сигмостома по сравнению с двуствольной является исходом в 1,6 раза чаще (22 и 14 операций соответственно).
По клиническим рекомендациям наложение колостом проводится по показаниям применительно к основному диагнозу, клиническому случаю, учитывая тип патологии, её объём и степень поражения кишечника. Практически во всех случаях формирование колостомы является одним из этапов другого, более обширного оперативного вмешательства (резекция части кишечника, устранение кишечной непроходимости). Операция может осуществляться разными способами:
1) лапаротомическим (открытым);
2) лапароскопическим (с применением видеоаппаратуры).
Таким образом производят прямой доступ в месте, запланированном для наложения стомы: при петлевой трансверзостоме производится доступ к середине между краем ребра по среднеключичной линии и пупком. Затем проводится освобождение участка толстой кишки, который будет использоваться для формирования стомы, чтобы он мог быть свободно выведен на 1–2 см за пределы брюшной стенки.
Далее создается окно в брыжейке и проводится установка тонкой дренажной трубки. Важно отметить петли кишки (например, один шов на приводящее, два — на отводящее колено). После этого проверяется достижимость места вывода стомы кишкой, и при необходимости проводится дополнительная мобилизация или коррекция места. Затем производится разрез кожи дисковидной формы в выбранном месте для стомы, после чего осуществляется разделение подкожной клетчатки и апоневроза прямой мышцы живота.
Далее производится разведение волокон прямой мышцы живота (с осторожностью из-за риска повреждения эпигастральных сосудов!) и вскрытие заднего листка влагалища прямой мышцы живота и брюшины. Для формирования отверстия необходимо учесть ширину: (обычное отверстие шириной в два пальца может оказаться слишком большим для илеостомы) оно должно быть достаточно большим, чтобы кишка могла быть выведена без странгуляции, но при этом настолько маленьким, насколько это возможно, чтобы предотвратить возможные осложнения.
При чистых операциях можно использовать противоадгезивные средства для облегчения закрытия в дальнейшем. Кишка выводится через отверстие с помощью дренажной трубки, после чего производится правильная ориентация с учетом ротации и возможная фиксация к апоневрозу 3–4 серозно-мышечными швами. После этого производится ушивание лапаротомной раны или портов. Затем производится формирование стомы: необходимо избегать прошивания швов через кожу из-за риска формирования свищей, особенно при ВЗК.
При планировании симметричного «хоботка» длиной около 3 см производится поперечный или продольный разрез кишки. Далее накладываются четыре выворачивающих шва с прошиванием кожи основания стомы и края приводящей кишки через все слои, после чего налагаются 2–3 шва кожа-край кишки между ранее наложенными швами. Затем производится установка калоприемника.
Операции по технике и этапам несколько идентичны, однако при проведении илеостомии имеются определенные особенности. Обычно илеостома выводится вдоль линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, но следует учитывать индивидуальные особенности. При колэктомии, если возможно сохранить подвздошно-ободочную артерию, часть сосуда не отделяется от подвздошной кишки. Одним из наиболее важных этапов формирования илеостомы является создание выступающей губы. Для этого стенка кишки вывернута подобно пальцам перчатки, и кишка закрепляется к брюшной стенке отдельными кожно-слизистыми швами. В любом случае полное выступание стомы обеспечивается правильным расположением швов, которые должны захватывать внешнюю стенку кишки в нижней части, гарантируя тем самым выступание стомы. Операция завершается установкой стоматического устройства.
Литература:
- Александров Н. Н., Лыткин М. И., Петров В. П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки — Минск: Беларусь — 1980 — стр. 18–27.
- Аюпов Р. Т. Современные подходы к лечению распространённого колоректального рака // Креативная хирургия и онкология. — 2010 — стр. 32–36.
- Галкин Р. А., Каншип Б. В., Макаров И. В., Сидоров АЛО. Лечение осложненного рака толстой кишки в условиях экстренной хирургии // Колопроктология: тез. Всероссийской научно-практической конф. «Актуальные проблемы колопроктологии». — г. Самара — 2003 — стр.210–211.
- Горбачев А. В., Козлов А. Н., Лебедева Е. И. Оперативное лечение осложненных форм дивертикулеза толстой кишки с применением илеостомии и колостомии // Российский журнал колопроктологии — 2019 — № 29 (4) — стр. 58–63.
- Клинические рекомендации. Колопроктология // под ред. Ю. А. Шелыгина. — М.: ГЭОТАР-Медиа — 2015 — стр. 449–490.
- Тотиков З. В., Тотиков В. З., Талапова И. М., Тотиков М. З., Асланов А. Д. Способ формирования двуствольной петлевой колостомы при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Колопроктология. — 2013 — № 1 (43). — стр.39–43.
- Соколов М. В., Козлов В. В., Никитин А. И. «Роль илеостомии и колостомии в хирургическом лечении острых заболеваний толстой кишки // Журнал хирургии имени И. М. Сеченова. — 2020 — № 198 (1) — стр. 112–118.
- Сопуев А. А., Сыдыков Н. Ж., Исаев Д. К., Мамбетов А. К., Мурзакалыков К. И. Сравнительная характеристика действенности различных колостом // Современные проблемы науки и образования. — 2019 — № 2 (12) — стр. 32–36
- Gessler B, Haglind E, Angenete E. Loop ileostomies in colorectal cancer patients—morbidity and risk factors for nonreversal // J Surg Res. — 2012 — р. 708–714.
- Pieniowski E, Rutkowski A, Duś I, Wierdak M, Rubinkiewicz M, Gach T, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning of colorectal anastomosis: a systematic review and meta-analysis of safety and effectiveness // Tech Coloproctol. — 2018 — р. 425–433.
