Современный взгляд на лечение остеоартрозов
Ямилова Аделина Петровна, студент;
Власова Анастасия Андреевна, студент;
Гордеев Антон Сергеевич, студент
Уральский государственный медицинский университет (г. Екатеринбург)
Остеоартроз (ОА) — это хроническое дегенеративное заболевание, при котором поражаются все структуры сустава (кость, синовиальная оболочка, капсула), но в большей мере хрящ, в котором происходят серьезные изменения в виде прогрессирующей дегенерации. Данное заболевание сопровождается болью, потерей объема движений суставов, функциональными ограничениями.
ОА требует длительного лечения с использованием различных вариантов лечения, целью которых является уменьшение симптомов и, в конечном итоге, замедление прогрессирования заболевания. В последние годы было достигнуто множество потенциальных терапевтических успехов благодаря лучшему пониманию основных механизмов, диагностики и лечения ОА в связи с чем некоторые рекомендации пересмотрены.
Цель: провести анализ методов лечения остеоартроза.
Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus.
Ключевые слова: остеоартроз, суставы, дегенеративное заболеваний, НПВС, глюкозамины, парацетамол.
Osteoarthritis (OA) is a chronic degenerative disease that affects all structures of the joint (bone, synovium, capsule), but mostly the cartilage, in which serious changes occur in the form of progressive degeneration. This disease is accompanied by pain, loss of joint range of motion, and functional limitations.
OA requires long-term management using a variety of treatment options, the goal of which is to reduce symptoms and ultimately slow the progression of the disease. In recent years, many potential therapeutic advances have been made due to a better understanding of the underlying mechanisms, diagnosis, and treatment of OA, causing some recommendations to be revised.
Purpose: to analyze methods of treating osteoarthritis.
Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus databases.
Keywords: osteoarthritis, joints, degenerative diseases, NSAIDs, glucosamines, paracetamol.
Остеоартрит (ОА) — дегенеративное и хроническое заболевание суставов, характеризующееся клиническими симптомами и деформацией суставных тканей. В первую очередь он поражает суставной хрящ, вызывая боль, отек и скованность вокруг сустава. Это основная причина инвалидности и боли. Ожидается, что распространенность ОА будет постепенно увеличиваться по мере старения населения и увеличения распространенности ожирения.
Риск развития болезни повышается с возрастом и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, особенно в возрасте старше 50 лет.
Для лечения остеоартроза доступен ряд консервативных методов лечения, а именно:
– обучение пациента по вопросам артрита;
– упражнения на суше и в воде;
– нормализация массы тела;
– использование вспомогательных средств для ходьбы (трости, ортезы);
– программы самоконтроля;
– когнитивно-поведенческая терапия.
При ОА эффективны аэробные упражнения, упражнения на укрепление мышц, баланс и гибкость. Лечебная физкультура улучшает силу, проприоцепцию и аэробную подготовленность, способствует потере веса и положительно влияет на сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Исследования показали, что у людей с высоким риском развития остеоартроза аэробные и силовые упражнения повышают содержание гликозаминогликанов в коленном хряще [1].
При этом усиление боли, связанное с физическими упражнениями, при остеоартрите встречается редко [2]. Водные упражнения, хотя они и подкреплены скромной доказательной базой и демонстрируют значительную пользу от боли и объективные показатели улучшения функционирования в суставах. Однако они не рекомендованы пациентам, страдающим старческой слабостью, из-за потенциального риска случайной травмы. Во многих рекомендациях они не включены в мероприятия первой линии из-за необходимости в бассейнах, несмотря на большую эффективность.
Людям с остеоартритом, у которых наблюдаются биомеханические боли в суставах или нестабильность, следует рассмотреть возможность применения корсетов/суставных опор/стелек (на танкетке) в качестве дополнения к основному лечению.
Местные НПВС
К методам лечения первой линии во многих рекомендациях отнесены местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). У них хороший профиль безопасности, а наиболее частыми нежелательными явлениями являются местные кожные реакции, которые незначительные и преходящие. Они эффективны как дополнение к циклической анальгезии на 1 этапе лечения для пациентов, у которых все еще сохраняются симптомы после использования базовой терапии (до применения пероральных НПВП).
Однако у лиц с фибромиалгией из-за большого количества одновременно обрабатываемых суставов есть потенциальный риск превышения общих рекомендуемых доз НПВП. Поэтому в данной группе пациентов требуется пристальный контроль. Также местные НПВП и капсаицин подходят только при остеоартрите коленных суставов и кистей [3]. Для терапии коксартроза ввиду более глубокого расположения сустава относительно поверхности тела местные НПВС в разы менее эффективны, хотя и отображены в рекомендациях.
НПВС системного действия
Парацетамол (ацетаминофен) является наиболее часто используемым препаратом в мире, однако его польза использования при хронических заболеваниях подвергается сомнению, особенно при остеоартрите и болях в пояснице [4]. Отчасти это связано с меньшим обезболивающим эффектом по сравнению с другими НПВС, а также с опасениями по поводу воздействия на сердечно-сосудистую (повышение артериального давления на 4 мм рт. ст.), дыхательную (риск развития бронхиальной астмы), мочевыделительную (нефротоксичность), желудочно-кишечную (гепатотоксичность и риск кровотечения из ЖКТ) и центральную нервную системы, а также потенциальных последствий для потомства беременных женщин, принимающих парацетамол. Согласно ESCEO (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) парацетамол не стоит применять на регулярной основе в качестве долговременной фоновой фармакологической терапии. Его можно использовать только в качестве кратковременной спасательной анальгезии, назначаемой на фоне хронической терапии в дозе не более 3 г/день [5].
В Британских же рекомендациях парацетамол и/или НПВП для местного применения все еще применяются как лечение первой линии перед началом приема пероральных НПВП, ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) или опиоидами.
Длительный прием неселективных НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 следует сочетать с ингибиторами протонной помпы (ИПП). При этом прием НПВС, ингибиторов ЦОГ-2 (рофекоксиб и целекоксиб) у лиц со старческой слабостью и сердечно-сосудистыми заболеваниями не рекомендуется, так как повышает сердечно-сосудистый риск. Для лиц с гастроинтестинальными заболеваниями неселективные НПВС, а также их сочетания с ИПП может быть рассмотрено, но не в качестве препаратов первой линии. При этом стоит применять минимально возможную дозу перорального НПВП в течение кратчайшего периода лечения вместе с защитой желудка с помощью ИПП.
Все пероральные НПВП/ингибиторы ЦОГ-2 обладают одинаковым анальгезирующим действием, но отличаются по степени потенциального негативного воздействия на желудочно-кишечный тракт, печень, сердце, почки. Поэтому при выборе препарата и дозы следует учитывать индивидуальные факторы риска у пациента, включая возраст.
Внутрисуставные инъекции
Внутрисуставное введение кортикостероидов зачастую применяется при патологии коленного сустава в острый период в течение 1–2 недель, или кратковременно (4–6 недель) для облегчения боли. Их применяют как дополнение к основному лечению для облегчения умеренной и сильной боли у людей с остеоартритом. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты предпочтительнее, так как позволяет устранить симптомы на 12 недель и более, что демонстрирует благоприятный профиль безопасности. Более эффективны внутрисуставные инъекции у пациентов с гонартрозом.
В тоже время британские рекомендации не рекомендуют внутрисуставные инъекции гиалуроната для лечения ОА.
OARSI настоятельно не рекомендует использовать внутрисуставное введение стволовых клеток и обогащенную тромбоцитами плазму (IA-PRP), поскольку доказательства в поддержку этих методов лечения крайне низкого качества, а сами составы еще не стандартизированы.
Другое лечение
ESCEO рекомендует глюкозамин и хондроитинсульфата, тогда как OARSI и National Clinical Guideline Centre (UK) настоятельно рекомендует не использовать их (включая все препараты глюкозамина и хондроитина) [6].
Для лиц с ОА коленного сустава с депрессией рекомендован прием дулоксетина. Однако при ОА тазобедренного сустава или полиартикулярном ОА из-за отсутствия доказательств степень его эффективности меньше.
У пациентов с терминальной стадией ОА коленного сустава стоит проводить тотальную операцию по замене коленного сустава. Это высокоселективная и экономически эффективная процедура, хотя и не лишенная неблагоприятных исходов. У пациентов перед операцией или у лиц с терминальной стадией ОА, которым противопоказано хирургическое вмешательство применяются пероральные и трансдермальные опиоиды (например, на основе фентанила).
Для устранения и уменьшения симптомов применяется чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС), криотерапия, термотерапия и мануальная терапия (массаж и мобилизация суставов). Их эффективности обусловлена каскадом нейрофизиологических реакций периферической и центральной нервной системы [7]. Предполагается, что мануальная терапия, такая как мобилизация суставов, также оказывает механическое воздействие за счет физической нагрузки и разгрузки хряща, что облегчает ток синовиальной жидкости [8]. Холодная и лазерная терапия играют значительную роль в уменьшении воспаления за счет вазоконстрикции и уменьшения количества медиаторов воспаления [9]. Экспериментальные исследования показали, что ультразвук, лазер и импульсная электромагнитная энергия могут активировать клеточную активность, повышая активность хондроцитов и пролиферацию фибробластов, стимулируя синтез протеогликана и увеличивая кровоток [1].
Для лечения ОА применяются экстракт босфелии, смесь авокадо и соевых изофлавоноидов, куркумин, диацерин, метилсульфонилметан, коллаген, витамин Д, метоктрексат, декстроза. Хотя их эффективность в лечении ОА требует проведения исследований.
Антитела против фактора роста нервов (Анти-NGF) показали преимущества в уменьшении боли и функциональных результатах у пациентов с ОА коленного и тазобедренного сустава; однако они были связаны с более высокой частотой специфических нежелательных явлений, таких как парестезии.
Недавнее ретроспективное исследование также выявило связь анти-NGF с быстрым прогрессированием разрушения суставов, особенно при применении с НПВП [11]
FDA недавно одобрила FX006 — кортикостероид пролонгированного действия длительного действия для внутривенного применения.
Выводы:
Остеоартроз — это прогрессирующее заболевание опорно-двигательной системы, которое приводит к инвалидизации. Лечение направлено на облегчение симптомов и замедление прогрессирования дегенеративных изменений в хряще. Ввиду того, что терапия зачастую длительная при подборе схем терапии стоит учитывать стадию и течение болезни, наличие хронических заболеваний. Особенности лечения разработаны отдельно для лиц с гастроинтестинальными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, со старческой астенией, для пациентов с депрессией. К универсальным методам лечения первой линии стоит отнести программы по обучению пациента, нормализацию массы тела, регулярные упражнения, использование тростей и др. Среди медикаментозного лечения для купирования симптомов по-прежнему применяют местные и оральные НПВС, хотя роль парацетамола пересмотрена. В острый период используются внутрисуставные инъекции кортикостероидов, гиалуроновой кислоты. Хотя роль последней в некоторых руководствах неоднозначна. В терминальной стадии ОА рекомендовано хирургическое лечение.
Наряду с этим существует большое множество дополнительных методов лечения: физиотерапевтических, нутрицевтиков.
Литература:
- Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3507–14. doi: 10.1002/art.21415. PMID: 16258919.
- Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;1(1):CD004376. doi: 10.1002/14651858.CD004376.pub3. PMID: 25569281; PMCID: PMC10094004.
- National Clinical Guideline Centre (UK). Osteoarthritis: Care and Management in Adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Feb. PMID: 25340227.
- McCrae JC, Morrison EE, MacIntyre IM, Dear JW, Webb DJ. Long-term adverse effects of paracetamol — a review. Br J Clin Pharmacol. 2018 Oct;84(10):2218–2230. doi: 10.1111/bcp.13656. Epub 2018 Jul 20. PMID: 29863746; PMCID: PMC6138494.
- Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Maheu E, Rannou F, Branco J, Luisa Brandi M, Kanis JA, Altman RD, Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Reginster JY. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3–11. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010. Epub 2015 Dec 2. PMID: 26806188.
- Filardo G, Previtali D, Napoli F, Candrian C, Zaffagnini S, Grassi A. PRP Injections for the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cartilage. 2021 Dec;13(1_suppl):364S-375S. doi: 10.1177/1947603520931170. Epub 2020 Jun 19. PMID: 32551947; PMCID: PMC8808870.
- Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531–8. doi: 10.1016/j.math.2008.09.001. Epub 2008 Nov 21. PMID: 19027342; PMCID: PMC2775050, Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther. 2001 Jul;298(1):257–63. PMID: 11408550.
- Hoving J, Jull G, Koes B. Methodological and practical issues in clinical trials on manual therapy. In: Boyling JD, Jull GA, editors(s). Grieve's Modern Manual Therapy: The Vertebral Column. 3rd edition. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone, 2005.
- Aimbire F, Albertini R, Pacheco MT, Castro-Faria-Neto HC, Leonardo PS, Iversen VV, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Low-level laser therapy induces dose-dependent reduction of TNFalpha levels in acute inflammation. Photomed Laser Surg. 2006 Feb;24(1):33–7. doi: 10.1089/pho.2006.24.33. PMID: 16503786.
- Barzelai S, Sharabani-Yosef O, Holbova R, Castel D, Walden R, Engelberg S, et al. Low-intensity ultrasound induces angiogenesis in rat hind-limb ischemia. Ultrasound in Medicine and Biology 2006;32(1):139–45.
- Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, Kraus VB, Lohmander LS, Abbott JH, Bhandari M, Blanco FJ, Espinosa R, Haugen IK, Lin J, Mandl LA, Moilanen E, Nakamura N, Snyder-Mackler L, Trojian T, Underwood M, McAlindon TE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11):1578–1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011. Epub 2019 Jul 3. PMID: 31278997.
