Эффективность применения лоскута кожи из мошонки на сосудистой ножке при коррекции гипоспадии у детей

За период с 2010 по 2024 года выполнены оперативные вмешательства у 65 детей со стволовыми формами гипоспадии. Средний возраст детей составил 14,3±2,5 лет. При коррекции гипоспадии использованы две методики уретропластики и закрытия дефекта кожи полового члена. В первую группа (n=36) включены мальчики, которым выполнена пластика уретры островковым лоскутом из кожи крайней плоти по методике Duckett. Во второй группе (n=29). был использован лоскут из кожи мошонки на сосудистой ножке для закрытия дефекта кожи полового члена выполнили у пациентов второй группы. Частота осложнений при использовании метода Duckett больше по сравнению с применением лоскута кожи из мошонки на сосудистой ножке для ликвидации кожного дефекта (соответственно 15,3 % и 3,0 %).

Введение. Гипоспадия — одно из наиболее частых врожденных заболеваний половых органов. За последние 40 лет отмечен значительный рост числа больных с данной патологией. Если в 60–70-е годы XX века частота встречаемости пациентов с гипоспадией составляла 1:200–500 новорожденных, то в настоящее время частота рождения детей с различными формами гипоспадии возросла до 1:125–150 случаев. Единственным способом лечения гипоспадии является хирургическая коррекция [3, 4]. В литературе описано более 300 различных операций коррекции гипоспадии, что свидетельствует о том, что ни один из способов не является идеальным и не существует стандартов лечения, удовлетворяющих большинство детских хирургов и урологов. При коррекции гипоспадии помимо хороших косметических результатов необходимо обеспечить свободный поток мочи и адекватную сексуальную функцию.

Как правило, больные обращаются к урологу для уретропластики после ранее, неоднократно выполненных операций, без крайней плоти (после ритуального обрезания в условиях Узбекистана) и с наличием выраженных рубцов и осложнений после коррекции гипоспадии. Поэтому оперативные вмешательства у этих больных часто сопровождаются различными осложнениями, частота которых больше, чем у пациентов с сохраненной крайней плотью. Нередко, может быть в большей половине больных, уролог вынужден использовать многоэтапные операции с целью коррекции гипоспадии. Поэтому в последние годы используют лоскуты кожи из смежных областей для создания уретры или закрытия дефекта на половом члене, [1, 2]. Такой смежной областью является мошонка, которая имеет очень хорошее кровоснабжение. Тем не менее, недостаточно изучены результаты применения кожного лоскута на сосудистой ножке при лечении детей с гипоспадией.

Цель исследования : Улучшить результаты лечения больных, со стволовыми формами гипоспадии используя лоскут кожи из мошонки на сосудистой ножке при коррекции патологии.

Материалы и методы. Ретроспективные данные получены за период с января 2010 по август 2021 года, тогда как проспективные исследования выполнены с сентября 2022 по декабрь 2024 года. За этот период в Республиканском специализированной центре урологии произведены оперативные вмешательства у 65 детей со стволовыми формами гипоспадии. Средний возраст детей составил 14,3±2,5 лет. Формы гипоспадии были- медиальная в 28,0 % случаев, проксимальная в 22,19 % и дистальная была у 18,2 % больных.

Всем больным по завершению операции устанавливали уретральный катетер и надлобковую цистостому. При коррекции гипоспадии использованы две методики уретропластики и закрытия дефекта кожи полового члена. В первую группу (n=36) включены мальчики, которым выполнена пластика уретры островковым лоскутом из кожи крайней плоти по методике Duckett.Пластика уретры с использованием лоскута из кожи мошонки на сосудистой ножке для закрытия дефекта кожи полового члена выполнили у пациентов второй группы (n=29). Уретропластика у больных первой и второй группы выполнена с использованием методики Dupley. Для выявления технических особенностей и преимуществ двух методик операций, использованных при коррекции гипоспадии мы выполнили анализ продолжительности оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений.

Результаты.

Для выполнения уретропластики в первой группе затрачено 46,7±3,6 мин, тогда как во второй группе на этот этап операции был затрачено 42,6±4,6 мин соответственно (р=0,1). Выявлена значительная разница в длительности второго этапа уретропластики в двух группах. Так в первой группе больных длительность закрытия дефекта кожи полового члена с помощью внутреннего листка крайней плоти составила 70,2±4,6 мин и тогда как во второй группе на эту операцию (закрытия дефекта кожи полового члена лоскутом полученным из мошонки) затрачено 42,6±4,3 мин (р<0,05). В первой группе средняя длительность оперативного вмешательства составила 116,5±8,6 мин, тогда как во второй группе этот показатель был 88,4±5,6 мин соответственно (р<0,05). Таким образом, несомненно, продолжительность оперативного вмешательства увеличивается не столько за счет уретропластики, а закрытия дефекта кожи полового члена после создания неоуретры. Причем общее время, затраченное на оперативное вмешательство, уменьшается при использовании кожного лоскута из мошонки для ликвидации дефекта кожи полового члена.

Общее количество осложнений в послеоперационном периоде при коррекции гипоспадии, когда были использованы два способа закрытия дефекта кожи полового члена, было у 12 (18,5 %) детей (таблица). При этом осложнения в первой группе наблюдали в 10 (15,3 %) случаях, тогда как во второй группе только у двух 2 (3,0 %) детей (р<0,05). Таким образом, осложнения наблюдали в 5 раз чаще в группе мальчиков, когда дефект кожи полового члена закрывали с помощью лоскута кожи, полученного из внутреннего листка крайней плоти.

Таблица 1

Дополнительные операции для коррекции осложнений выполнены у пациентов первой группы в 10 (83,3 %) случаях, при общем количестве осложнений, которое было у 11 (91,7 %) детей. Тогда как у детей второй группы только в одном (8,3 %) случае понадобилась дополнительная операция- ушивание кожно-уретрального мочевого свища.

Обсуждение. При реконструкции уретры у пациентов с гипоспадией перед урологом стоит проблема — выполнить одноместную операцию или произвести несколько вмешательств. Многоэтапные операции позволяют добиться более лучшего эстетического и функционального результат, однако и требуют повторной анестезии, ухудшают качество жизни ребенка. Поэтому применение одноэтапных операций с целью коррекции гипоспадии более целесообразно. Однако проблема заключается не столько в создании уретры, сколько в «дефиците» кожного материала, который используют для закрытия дефекта кожи полового члена, образовавшего после уретропластики. Для закрытия раны на половом члена используют кожу крайне плоти или создают пеноскротальный анастомоз, то есть пришивают половой член к мошонке. В последнее время урологи начали использовать лоскут, который выкраивают из кожи мошонки на сосудистой ножке, однако этот метод еще на получил достаточно широкого распространения.

По мнению Liu X. и соавт. продолжительность оперативного вмешательства увеличивается не столько за счет уретропластики, а закрытия дефекта кожи полового члена после создания неоуретры [5]. Причем общее время операции уменьшается при использовании кожного лоскута из мошонки для ликвидации дефекта кожи полового члена. Из 30 пациентов только у четырех наблюдалось формирование уретро-кожного свища, который самопроизвольно закрылся. Дополнительные операции, соответственно, для коррекции осложнений не были использованы. Авторы пришли к выводу, что метод использования кожного лоскута из мошонки является удобным средством закрытия раны на вентральной поверхности полового члена после реконструкции уретры. Эта методика обеспечивает хорошую уродинамику мочеиспускательного канала и удовлетворительный внешний вид полового члена. Кроме того, этот метод решает проблему дефицита местных тканей при реконструкции уретры у пациента с гипоспадией. На опыт применения лоскута кожи на сосудистой ножке для закрытия дефекта кожи полового члена после формирования уретры, также показал хорошие результаты: потребовалось меньше времени для завершения операции и небольшое число послеоперационных осложнений.

Заключение. При коррекции стволовой формы гипоспадии, у больных при отсутствии крайней плоти, методом выбора для закрытия дефекта кожи по дорзальной поверхности полового члена после уретроплатики, является использование лоскута кожи из мошонки на сосудистой ножке. При одинаковых условиях длительности уретропластики, операция по Duckett по сравнению с использованием лоскута кожи из мошонки на сосудистой ножке для ликвидации кожного дефекта занимает больше времени. Частота осложнений при использовании метода Duckett больше по сравнению с применением лоскута кожи из мошонки на сосудистой ножке для ликвидации кожного дефекта (соответственно 15,3 % и 3,0 %). При применении лоскута кожи из мошонки на сосудистой ножке для ликвидации кожного дефекта при уретропластике выполненной по поводу стволовой формы гипоспадии имеется вероятность самостоятельного закрытия кожно-уретрального свища.

Литература:

1. Рудин Ю. Э. Модификация операции Hodgson III, как вариант одномоментной пластики при лечении проксимальной гипоспадии. Урология.-2000.-№ 6.-С.46–48.
2. Baskins L. S., Ebbers M. B. Hypospadias: anatomy, etiology, and technique. J.Pediatr.Surg.-2006.-41.-р.463–472.
3. Carmichaele S. L., Shawe G. M., Nelsosn V., Selvine S., Torefs C. P., Curry C. J. Hypospadias in California: trends and descriptive epidemiology. Epidemiology.-2013.-14.-р.701–706.
4. Chonge J. H., Wees C. K., Hoe S. K., Chan D. K. Factors associated with hypospadias in Asian newborn babies. J. Perinat. Med.-2006.-34.-р.497–500.
5. Liu X., Li Y., Li S., Tang Y., Li Q. A New Use of Scrotal Septal Skin Flap in Repairing Hypospadias. Ann Plast Surg.- 2011.- Aug;67(2).-р.164–6