Вданной статье на примерах рассматривается работа отдела материалов дел в части проведения наиболее распространенных и актуальных экспертиз. Речь пойдет о «врачебных» экспертизах. В статье будет раскрыто понятие дефектов оказания медицинской помощи, приведены клинические случаи из собственной практики.
Ключевые слова: дефекты оказания медицинской помощи, рабдомиоскаркома, гинекология.
Ни для кого не секрет, что экспертизы, проводимые в отделах экспертиз материалов дел, являются сложными, в том числе и по той причине, что врачебные дела требуют тщательного, всестороннего рассмотрения и изучения материалов дела, исследования значительного количества медицинских документов, привлечения узких клинических специалистов.
В каждом случае, изучая представленные на экспертизу материалы, экспером-организатором формируется состав комиссии (в соответствии с профилем патологии), и после исследования представленных материалов (медицинские документы, материалы дела, гистологические архив и т. п.) всеми участниками экспертной комиссии, составляется совместное заключение — в соответствии с нормативными документами (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 мая 2010 г. № 346н г. Москва «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», статьи УПК, приказ № 194н).
Высокая трудоемкость, и сложность проводимых исследований усугубляется количеством вопросов, которые ставит заявитель перед комиссией. В моей практике на разрешение эксперта было поставлено 37 вопросов, к которым в ходе проведения исследования потерпевшей стороной было добавлено еще 90. Таким образом, в экспертном заключении необходимо было отразить ответы на 127 вопросов, которые ни разу не повторялись, но требовали введения в состав комиссии иных врачей по другим специальностям.
Общая часть
Что же такое «дефект оказания медицинской помощи»?
В первую очередь необходимо отметить, что «дефекты оказания медицинской помощи» не следует называть «врачебными ошибками». В судебной медицине понятие «врачебная ошибка» отсутствует, имеется оно только в представлении некоторых юристов и обывателей.
Таким образом, «дефект оказания медицинской помощи — ненадлежащее выполнение медицинского вмешательства, организации медицинской помощи пациенту, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу для здоровья или жизни пациента».
К наиболее распространенным дефектам оказания медицинской помощи относятся:
1) необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;
2) неверное и несвоевременное проведение диагностических мероприятий с последующим установлением диагноза;
3) неверное и неэффективное лечение, гиперлечение, гипердиагностика;
4) невыполнение действий для профилактики осложнений;
5) неверная и несвоевременная маршрутизация пациентов;
6) отсутствие наблюдения за пациентом при условии обязательного осуществления за ним динамического контроля (анестезиология, реанимация);
7) неверное оформление медицинской документации.
Теперь обратимся к дефектам оказания медицинской помощи на конкретных примерах действий врачей — акушеров-гинекологов.
В акушерстве и гинекологии, как правило, наиболее часто встречаются два патологических состояния, приводящих к смерти женщин — септические осложнения и кровотечения. Соответственно, все дефекты в данном направлении можно разделить на три большие группы:
- дефекты лечебных мероприятий;
- дефекты диагностических мероприятий;
- организационные дефекты.
Чтобы пояснить, что конкретно относится к этим группам, я обращусь к случаям из собственной экспертной практики.
Случай 1 (гинекология)
Эта экспертиза была назначена нам из Ульяновска. Были изучены материалы дела и все представленные медицинские документы. С учетом обстоятельств дела, был сформирован состав комиссии: акушер-гинеколог, врач-хирург, врач-гистолог, врач — судебно-медицинский эксперт — организатор.
Следователем было поставлено 5 вопросов, остальные 20 были поставлены по ходатайству матери женщины, признанной потерпевшей.
Молодая женщина (19 лет) на третьи сутки после первого полового акта, начала жаловаться на боли в животе. Далее последовал вызов Скорой помощи, которая доставила женщину в стационар. При осмотре не было выявлено никакой острой хирургической патологии, пациентке Е. установлен диагноз: «Острый левосторонний аднексит с нарушением менструального цикла». Пациентка от госпитализации отказалась
На данном этапе были допущены следующие дефекты:
1) Дефекты диагностических мероприятий. Неполное обследование — не выполнено исследование уровня С-реактивного белка, который является информативным лабораторным маркером системного воспаления. Отсутствует анализ развития заболевания: лечащему врачу следовало сопоставить дефлорацию при половом акте и данные ультразвукового исследования, проведенного в ЛПУ, которые вполне могли соответствовать или пельвиоперитониту, или формирующемуся тазовому абсцессу. Не была выполнена диагностическая лапароскопия или магнитно-резонансное исследование (учитывая анамнез — о возможном повреждении внутренних органов).
На следующий день женщиной повторно была вызвана Скорая помощь. Экипаж прибыл на место в 23 часа 55 минут (через 1 час 23 минуты после вызова). Необходимо подчеркнуть, что вызов бригаде скорой медицинской помощи был передан диспетчером в 23 часа 36 минут, т. е. доезд бригады скорой медицинской помощи от момента передачи составил всего 19 минут. По вызову прибыла общепрофильная бригада в составе двух фельдшеров и водителя — в соответствии с «Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», утвержденному приказом М3 РФ от 20 июня 2013 г. В данном случае имел место организационный дефект — несвоевременная передача вызова диспетчером бригаде Скорой помощи.
В стационаре на этапе оказания медицинской помощи пациентке Е. были допущены следующие дефекты лечебных мероприятий:
1) Пролонгация (несвоевременное начало) с началом предоперационной подготовки. С момента поступления в стационар до момента начала предоперационной подготовки прошло 2 часа 40 минут. Однако диагноз острого перитонита и необходимость экстренной операции у пациентки Е. был очевиден уже при первичном осмотре врача, и никакого смысла в нахождении пациентки в течение 2 часов 40 минут в приёмном отделении не было, уточняющую диагностику (УЗИ, КТ брюшной полости) вполне можно было произвести уже после начала предоперационной подготовки.
2) Немотивированная и необоснованная пролонгация с началом оперативного вмешательства как минимум на 5 часов. Согласно требованиям приказа Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», минимальный срок между установлением диагноза острого перитонита и экстренным хирургическим лечением должен составлять 2 часа. При остром перитоните каждый час пролонгации усугублял тяжесть состояния пациентки, и, к сожалению, никакие мероприятия предоперационного периода (инфузионная терапия, введение антибиотиков) не могли заместить собой своевременно и полноценно проведённую операцию.
В конечном итоге через несколько часов после проведения операции, пациентка Е. скончалась в отделении реанимации.
После проведения судебно-медицинского исследования трупа гр-ки Е. было установлено, что причиной ее смерти являлся разлитой фибринозно-гнойный перитонит, развившийся вследствие сквозного повреждения заднего свода влагалища, проникающего в полость малого таза, осложнившийся эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Фоновым заболеванием в данном случае являлась эмбриональная рабдомиосаркома влагалища, которая при жизни пациентки никак не проявлялась и диагностирована не была. Рабдомиосаркома не обладает достаточной способностью к растяжению, ввиду чего и произошел разрыв заднего свода.
К наступлению смерти гр-ки Е. привела следующая совокупность факторов:
1) сквозной, проникающий в полость малого таза, разрыв стенки заднего свода влагалища с кровоизлияниями в передней и задней стенках влагалища; осложнившийся р азлитым фибринозно-гнойным и серозно-гнойным перитонитом, сепсисом на фоне эмбриональной рабдомиосаркомы влагалища;
2) дефекты оказания медицинской помощи в стационаре 1: дефекты диагностических мероприятий, дефекты оформления медицинской документации);
3) дефекты оказания медицинской помощи в стационаре 2: дефекты лечебных мероприятий.
Особенностью данного случая являлись рабдомиоскаркома и трудность в диагностике наличия разрыва заднего свода влагалища. При этом хотелось бы отметить, что при первой комиссионной экспертизе, проведенной в Ульяновске, гистологическое исследование не выявило наличие первичной опухоли, ввиду чего молодому человеку женщины был практически предъявлено обвинение в причинении тяжкого вреда ее здоровью. Но для него в данном случае все закончилось благополучно.
Что же касается ответственности врачей, то в данном случае имела место совокупность факторов, а не прямая связь между дефектами оказания медицинской помощи и смертью пациентки Е. Ввиду вышесказанного уголовное дело было закрыто, и никакой ответственности медицинские работники не понесли.
Следующий пример касается акушерской практики. В этой связи хотелось бы осветить основные понятия перинатальной смертности, которые многим из уважаемых коллег хорошо знакомы.
Известно, что до родов ребенок называется плодом, и только после живорождения называется ребенком.
Итак, антенатальная гибель плода (внутриутробная гибель плода) — это смерть плода в период внутриутробного развития (до начала родов). Термином «интранатальная смерть плода» обозначают его гибель уже в процессе родового акта. Продолжительность интранатального периода равна общей продолжительности первого и второго периодов родов. Наконец, постнатальной смерть плода считается тогда, когда он рождается с отчетливым и некоторое время продолжающимся сердцебиением, но не дышит, и реанимационные мероприятия (как правило) безуспешны.
Перейдем непосредственно к примеру. Оренбургская область (акушерство). Беременная, 36 лет, 33 недели беременности. Беременность первая, получена в результате одиннадцатой процедуры ЭКО. По поводу указанной беременности наблюдалась в частной клинике г. Самара.
В сроке 33 недели беременности (17.09.2021 г.) у женщины появились неприятные ощущения в области правого подреберья, о чем она сообщила врачу, осуществлявшему ведение беременности. Состояние женщины продолжило ухудшаться: усилились боли в животе с изменением ее характера (боль стала резкой, режущей). Была вызвана Скорая помощь, которая доставила пациентку в стационар.
С этого момента комиссия отмечает игнорирование жалоб пациентки и отсутствие каких-либо мероприятий по оказанию медицинской помощи женщине, отсутствие принятия мер для сохранения жизни ее плода.
В приемном отделении стационара при оказании медицинской помощи были выявлены следующие дефекты:
1) Дефекты оказания лечебных и диагностических мероприятий:
Женщина поступила в стационар в 17 часов 05 минут, фактически до 20 часов ей не был установлен верный и полный диагноз. Данный дефект расценивается как необоснованная пролонгация с проведением как диагностических, так и лечебных мероприятий беременной женщине со значительным нарушением временных интервалов. Кроме того, не были выполнены лечебные мероприятия, показанные в данном случае, и установленные нормативной документацией в акушерстве. В частности, проведение инфузионной терапии, установления источника кровотечения и его устранения при явных признаках геморрагического шока у пациентки
Диагноз «1 беременность, 33 недели и 3 дня. ОГА. ЭКО», установленный пациентке в приемном отделении после осмотра врачами акушерами-гинекологами, был сформулирован неполно, жизнеугрожающее состояние — геморрагический шок 3 степени диагностировано не было, соответственно не были проведены лечебные мероприятия.
— Несвоевременное (запоздалое) оперативное вмешательство: при установлении у пациентки внутрибрюшного кровотечения в 20 часов 00 минут, проявлявшегося болевым синдромом и геморрагическим шоком 3 степени, ей была показана экстренная операция, которая была выполнена только спустя три часа (в 23 часа 00 минут). Записи в медицинской карте о том, где находилась пациентка К. в течение указанного временного промежутка и оказывалась ли ей медицинская помощь, отсутствуют; перемещение пациентки по корпусам стационара и диагностические мероприятия известны комиссии только из ее объяснения.
— Дефекты лечебных мероприятий. При оперативном вмешательстве было обнаружено повреждение мочевого пузыря пациентки К., однако установить конкретный момент образования повреждения не представляется возможным ввиду отсутствия данных в протоколе операции.
2) Грубейшие дефекты оформления медицинской документации.
— Несоответствие временных интервалов после поступления пациентки К. в стационар. По данным сопроводительного листа Скорой помощи пациентка была доставлена в приемное отделение стационара в 17 часов 05 минут, первичный осмотр акушерами-гинекологами был проведен в 19 часов 05 минут, поступление во второй комплекс в 21 час 40 минут, установление показаний к проведению экстренного оперативного вмешательства в 20 часов 00 минут, поступление в родильное отделение в 22 часа 25 минут. Проведение общего анализа крови в 17 часов 55 минут — без указаний кем и когда было назначено указанное исследование. В данном случае также имеется несоответствие временных периодов: анализ был выполнен в 21 час 23 минуты, а интерпретация указана в дневниковой записи от 20 часов 00 минут, т. е. на полтора часа раньше проведения забора крови для анализа!
— Записи в карте № хх8х отсутствуют, имеется вложенные нечитабельные ксерокопии, принадлежность которых установить невозможно (отсутствуют какие-либо отметки с указанием ЛПУ). Название отделения при исследовании данного медицинского документа непонятно, указано двумя буквами, в то время как во втором комплексе имеется как гинекологическое отделение, так и два хирургических отделения. Установить, где находилась женщина в течение всего времени с момента поступления в стационар с жизнеугрожающим состоянием (внутрибрюшное кровотечение) с шоком 3 ст. и мощнейшим болевым синдромом (при наличии показаний к экстренному оперативному вмешательству), по данным представленной медицинской документации, не представляется возможным, также отсутствует информация о транспортировке из отделения в отделение. О перемещениях женщины в стационаре (из корпуса в корпус и в родильное отделение) известно только из ее объяснений.
— По данным медицинских документов, показатели давления и частоты сердечных сокращений остались такими же, как в записи приемного отделения (в 19 часов 00 минут), давление составляло 85/60–86/61 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 120 в минуту, что вызывает сомнения в их достоверности, т. к. кровопотеря у женщины продолжалась в течение достаточно длительного времени, следовательно, явления шока нарастали, и показатели давления и частоты сердечных сокращений никак не могли оставаться прежними.
При проведении оперативного вмешательства (кесарево сечение) был выявлен источник кровотечения — варикозно-расширенные вены матки с дефектом 0.5 см в диаметре, из которого отмечалось умеренное венозное кровотечение. Было выполнено прошивание кровоточащих сосудов варикозно-расширенных вен матки, кровотечение остановлено. Кровопотеря составила 2000 мл.
Что касается повреждения мочевого пузыря при операции (естественно с учетом протокола оперативного вмешательства) установить конкретный момент образования повреждения было невозможным, в связи с небрежным оформлением этого протокола. Данное повреждение (описанное как разрез стенки мочевого пузыря) является ятрогенным, так как образовалось при проведении оперативного родоразрешения пациентки К., что свидетельствует о наличии причинно-следственной связи с дефектом лечебной (оперативной) тактики при проведении кесарева сечения. Комиссией была установлена прямая причинно-следственная связь между образованием указанного разреза, а само повреждение расценено как тяжкий вред здоровью — согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (п. 6.: Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются: пп. 6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее — вред здоровью, опасный для жизни человека).
При проведении кесарева сечения был извлечен плод без признаков жизни. В данном случае, согласно акту патологоанатомического исследования антенатальная гибель плода пациентки К. наступила в результате массивного внутрибрюшного кровотечения из варикозно-расширенных вен матки с развитием геморрагического шока, что привело к острой фето-плацентарной недостаточности.
Прямой связи здесь не установлено, но следует отметить, что если бы при поступлении женщины в стационар (на тот момент плод был жив), ей в кратчайшие сроки был бы верно установлен диагноз, и при условии отсутствия пролонгации с диагностикой, а так же своевременном оперативном вмешательстве, жизнь плода с высокой долей вероятности возможно было бы сохранить.
Также следует отметить, что несмотря на сохраненные органы репродуктивной системы, у пациентки К. риск повторного кровотечения из варикозно-расширенных вен матки при наступлении следующей беременности очень велик, следовательно, беременность даже в результате ЭКО для нее практически противопоказана.
Что касается ответственности медицинских работников в данном конкретном случае, пациенткой был начат сбор доказательной базы для передачи дела в суд, в том числе в рамках гражданского иска о причинении как физического вреда здоровью, так и морального ущерба.
Заключение
В данной статье рассмотрены два разных клинических случая с подробным пояснением дефектов оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии. Это не самые сложные экспертизы, проводимые в отделе экспертизы материалов дел, но они являются показательными как в части освещения работы экспертов-сложников, так и в части того, как врачам не следует относиться к выполнению своих профессиональных обязанностей.
Литература:
- «Акушерство. Национальное руководство» под ред. Э. К. Айламазяна, В. Е. Радзинского, В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, Москва, 2014 г.:
- Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. № 15–4/10/2–319 «Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода».
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»,
- Журнал Женское здоровье и репродукция. № 3 (50), 2021. Обзор литературы Спонтанный разрыв маточных кровеносных сосудов во время беременности и родов.Для цитирования В. Б. Цхай, А. А. Бакунина. ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Красноярск 2 ФГБУ «Федеральный сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства»; Россия, г. Красноярск:
- Методические рекомендации Минздравсоцразвития России № 5–4/10/2–3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»,
- Приказ от 24 апреля 2008 г. № 194н « О б утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Министерство Здравоохранения и социального развития РФ:
- Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (Ковалев А. В., Москва, 2017 г.)
