В статье рассмотрены патогенез, клиника, диагностика и лечение при отравлении фосфорорганическими соединениями. Согласно статистическим данным отравления ФОС встречается у 1–2 % от всего количества острых экзотоксикозов.
Ключевые слова: атропин, фосфорорганическое соединение, ацетилхолинэстераза, ацетилхолин, интоксикация, антидоты, бронхоспазм, нервнопаралитическое воздействие.
Целью научного исследования являетсяизучение патогенеза, клинической картины и первой помощи при отравлении фосфорорганическими соединениями.
Материалом исследования послужиланализ литературных данных, посвященных токсическому действию фосфорорганических соединений и антидотной терапии при интоксикации.
Фосфорорганические соединения представлены твердыми кристаллическими веществами (хлорофос, метафос и др.) и прозрачными желтовато-коричневыми маслянистыми жидкостями, имеющие неприятный специфический запах (карбофос, трихлорметафос и др.).
Значительная часть фосфорорганических соединений (ФОС) обладают высокой летучестью, тяжелее воды, хорошо растворимы в органических растворителях (кислота, толуол, ацетон, хлороформ и т. д.), плохо растворимы в воде. Однако некоторые препараты (хлорофос, метилацетофос и др.) растворимы в воде. Хорошая жирорастворимость фосфорорганических соединений (ФОС) обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу, различные биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.
Важным свойством фосфорорганических соединений (ФОС) является их малая стойкость, обусловленная способностью быстро, в течение нескольких суток, гидролизоваться в щелочной среде и при действии высокой температуры.
Наиболее известные в сельскохозяйственной индустрии представители инсектицидов группы фосфорорганических соединений (ФОС) — дихлофос, карбофос, хлорофос. Боевые фосфорорганические соединения (ФОС) — зарин, зоман, V-газы. Лекарственные фосфорорганические соединения (ФОС) — прозерин, фосфакол, пирофос.
В последние годы в России больные с острыми отравлениями фосфорорганическими соединениями (ФОС) составляют около 5 % общего числа больных, поступающих в специализированные токсикологические центры. Неправильное хранение этих препаратов, применение в повышенных концентрациях, ошибочное использование с целью самолечения кожных заболеваний (чесотка, педикулез), случайное употребление внутрь в состоянии алкогольного опьянения вместо спиртных напитков — основные факторы, представляющие реальную опасность для развития острых отравлений. Больничная летальность при данной патологии равна в настоящее время 10–15 %. Из-за широкого распространения фосфорорганических соединений (ФОС) в сельскохозяйственной индустрии, а также высокой токсичности этих соединений, 70–90 % всех отравлений в сельском хозяйстве вызваны этими веществами.
Фосфорорганические соединения (ФОС) нарушают или блокируют функцию холинэстеразы (ХЭ), образуя устойчивый к гидролизу фосфорилированный фермент, неспособный реагировать с молекулами ацетилхолина (АХ), вследствие чего АХ, являющийся медиатором при передаче возбуждения в синапсах, перестает своевременно разрушаться и накапливается на постсинаптической мембране, вызывая ее стойкую деполяризацию, что клинически проявляется формированием четырех специфических эффектов: мускариноподобного, никотиноподобного, курареподобиого и центрального действия.
- Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-холинорецепторов. Клинически это проявляется обильным потоотделением, саливацией, бронхореей, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, миозом.
- Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-холинорецепторов и клинически проявляется гиперкинезами и судорогами.
- Курареподобный эффект проявляется развитием периферических параличей.
- Центральное действие фосфорорганических соединений проявляется развитием клонических и тонических судорог, психических нарушений.
В клинической картине отравления выделяют следующие стадии:
I стадия — возбуждение. Характерно беспокойство больного, возникает чувство страха, проявляется агрессивность. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту; отмечают умеренный миоз, потливость, саливацию. Иногда присоединяется бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Определяются умеренная тахикардия и повышение АД.
II стадия — появление гиперкинезов и судорог с полностью развившейся картиной отравления. Постепенно возникают заторможенность, сопорозное состояние, иногда кома. Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Резко выраженная потливость, саливация и бронхорея. Развиваются гиперкинезы — практически всех мышц тела (миофибрилляции), периодически — общий гипертонус мышц, тонические судороги. Появляется брадикардия или нарастает тахикардия. АД повышается до 250/160 мм рт. ст., затем наступает падение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.
III стадия — развитие параличей. Глубокая кома с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, гипергидроз. Вся мускулатура — в паралитическом состоянии. Преобладают центральные формы нарушения дыхания, развивается экзотоксический шок. Отмечается выраженная брадикардия (ЧСС — до 20 в минуту) или тахикардия (ЧСС более 120 в минуту). Обильная саливация, бронхорея, отек легких, обильное потоотделение. Нарастают явления коллапса.
На основании представления о механизме токсического действия фосфорорганических соединений разработаны и в настоящее время практически используются две группы антидотов: холинолитики и реактиваторы холинэстеразы. Способность холинолитиков:
1. Блокировать холинорецепторы и тем самым препятствовать действию на них ацетилхолина или фосфорорганических соединений;
2. Вытеснять конкурентно ацетилхолин, уже вступивший во взаимодействие с холинорецептором. В качестве антидота используется периферический М-холинолитик — атропин (Атропина сульфат).
В зависимости от степени тяжести поражения используют следующие дозы атропина:
1. При легкой степени вводят внутримышечно 0,1 % раствор атропина по 2 мл с интервалом 30 мин до состояния легкой переатропинизации (расширение зрачков, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия);
2. При средней степени — внутримышечно или внутривенно 4–6 мл 0,1 % раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 10 мин до состояния легкой переатропинизации;
3. При тяжелой степени — внутримышечно или внутривенно 6–8 мл 0,1 % раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 3–5 мин до состояния легкой переатропинизации. Состояние переатропинизации необходимо поддерживать в течение 3–4 сут.
Реактиваторы холинэстеразы являются сильными нуклеофильными агентами, в молекулах которых содержится оксимная группировка (-N-OH).
За счет этой группировки происходит взаимодействие с атомом фосфора в молекуле фосфорорганического соединения (ФОС) с образованием комплекса антидот–ФОС. Реактиваторы холинэстеразы способны реагировать с фосфорорганическими соединениями (ФОС), связанными с холинэстеразной, холинорецепторами и находящимися в свободном состоянии в плазме крови и межклеточной жидкости.
Алгоритм оказания неотложной помощи при отравлении фосфорорганическими соединениями:
- Этиотропная терапия: прекращение контакта с токсическим веществом — выведение пострадавшего из загрязненной зоны. Кожные покровы промыть с мылом, обработать 2 % р-ром натрия гидрокарбоната (соды) или 5–10 % р-ром аммиака, 2–5 % р-ром хлорамина Б. При попадании в глаза — промыть их струей чистой воды и закапать 30 % р-р сульфацил-натрия (альбуцида).
3. Патогенетическая (антидотная) терапия: холинолитики (атропин) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин) — 0,1 % р-р атропина сульфата 1–2 мл в/в (1–2 мг), затем по 1–2 мл через каждые 15 мин до появления симптомов атропинизации (прекращение бронхореи и слюнотечения, гиперемия лица, мидриаз), в тяжелых случаях — до 35 мг/сут;
4. Симптоматическая терапия: при явлениях возбуждения ЦНС и развитии судорог — гексенал 10 % р-р 5 мл в/м, аминазин 2,5 % раствор 2–4 мл в/в, магния сульфат 25 % р-р 8–10 мл в/в или в/м; — при нарушении дыхания — вдыхание кислорода, при необходимости — ИВЛ; — при гемодинамических расстройствах — ганглиоблокаторы — пентамин 5 % 0,5–1 мл; — при экзотоксическом шоке: допамин, норадреналин, преднизолон 30–90 мг в/в.
Выводы. Широкое применение на производстве и в быту фосфорорганических соединений (хлорофос, тиофос, карбофос и др.) обусловило возросшую частоту отравлений ими.
Знание медицинскими специалистами среднего звена способов оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях бытовыми фосфорорганическими соединениями (ФОС) обеспечит благоприятный исход и восстановление здоровья пострадавших.
В качестве антидотной терапии используют холинолитики-атропин до достижения преатропинизации, а также реактиваторы ацетилхолинэстеразы(будаксим) и обратимые ингибиторы ацетилхолинэстеразы (П-6, П-10М).
Литература:
- Куценко С. А. «Основы токсикологии». Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 2002.
- Кукин П. П. и др. «Основы токсикологии». Учебное пособие для вузов по направлениям подготовки «Безопасность жизнедеятельности», «Защита окружающей среды», М.: Высшая школа, 2008.
- Губина Т. И., Рогачева С. М. «Основы экологической токсикологии». Учебное пособие для студентов естественно-научных и технических специальностей и направлений вузов, Саратов, 2012.
- Лужников, Е. А. Клиническая токсикология: Учеб. Пособие для мед. Вузов. -3-е изд., перераб, и доп. -М.: Медицина, 1999. -414 с.(14экземпляров); 2-е изд. 1994 (4 экз.)
