Современные подходы к выбору трансплантата для пластики передней крестообразной связки коленного сустава



Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является одной из наиболее частых травм в спорте, и при отсутствии лечения может вызвать нестабильность сустава, часто связанную с болью, инвалидизацией, а иногда приводящую к дегенеративным заболеваниям. Хирургическая реконструкция ПКС часто используется для восстановления функциональной стабильности во время спортивной активности и предотвращения ранней дегенерации коленного сустава. При выборе трансплантата учитывается несколько факторов: аутотрансплантат против аллотрансплантата и трансплантаты мягких тканей против трансплантатов с костными вставками. Обычно используемые трансплантаты включают кость-сухожилие надколенника, подколенное сухожилие и четырехглавую мышцу; среди аллотрансплантатов варианты дополнительно включают переднюю и заднюю большеберцовые кости, ахиллово сухожилие и малоберцовое сухожилие. Оптимальный выбор трансплантата зависит не только от свойств трансплантата, но и от характеристик, личных ожиданий пациента. На сегодняшнее время нет четкого ответа на вопрос, какой из используемых типов трансплантата лучше, поскольку выбор, который предстоит сделать хирургу, основывается на сборе и анализе анамнеза каждого пациента индивидуально. Нет единого мнения относительно того, что обеспечивает наибольшую стабильность. Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки.

Ключевые слова: реконструкция передней крестообразной связки, аутотрансплантат, аллотрансплантат, сухожилия надколенника, подколенные сухожилия, четырехглавая мышца.

Введение

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является одной из наиболее частых травм в спорте, и при отсутствии лечения может вызвать нестабильность сустава, часто связанную с болью, инвалидизацией, а иногда приводящую к дегенеративным заболеваниям; частота до 75 на 100000 человек [1]. Хирургическая реконструкция с помощью методов аутологичного переноса в настоящее время является золотым стандартом лечения, а аутологичные сухожилия или реконструкция кость-сухожилие-кость надколенника представляют собой наиболее часто применяемые хирургические методы после разрыва ПКС [2]. Обе процедуры в настоящее время позволяют вернуться к спорту и повседневной деятельности, и отличные клинические результаты отмечаются у 75–97 % пациентов [3]. Таким образом, хирургическая реконструкция ПКС часто используется для восстановления функциональной стабильности во время спортивной активности и предотвращения ранней дегенерации коленного сустава. Хирургическая реконструкция проводится с использованием различных типов трансплантатов, каждый со своими преимуществами и недостатками. Несмотря на большой объем исследований и улучшения в хирургической технике, до сих пор существуют значительные споры относительно идеального выбора трансплантата для любого конкретного пациента.

Существуют 4 типа трансплантатов, используемых при реконструкции поврежденной ПКС:

1) Аутотрансплантаты — происхождение из собственного организма пациента

2) Аллотрансплантаты — происхождение из трупов или донорство от других людей

3) Синтетические трансплантаты — биоразлагаемые, постоянные волокна и устройства для увеличения связок

Наиболее часто в хирургической практике используются аутотрансплантаты (кости надколенника и подколенное сухожилие) и аллотрансплантаты. В литературе нет единого мнения по поводу эффективности и наибольшей стабильности, отдающего предпочтение одному из типов трансплантатов. К примеру, несмотря на широкое применение, аутологичные трансплантаты имеют недостатки, такие как нарушение функции и болезненность места забора. Фактически, сообщалось о постоянной боли в передней части колена, тендините надколенника, а иногда и о переломе надколенника после извлечения трансплантата из связки надколенника; так же возможно повреждение подкожного нерва после реконструкции трансплантатом из подколенного сухожилия [4]. Аллотрансплантаты представляют собой привлекательный вариант, поскольку их использование позволяет преодолеть ограничения, связанные с заболеваемостью со стороны доноров, и сократить время операции, обеспечить менее болезненное восстановление. Однако сухожилия-аллотрансплантаты также обладают недостатками, поскольку они сопряжены с риском инфицирования и передачи заболеваний, ограниченной доступностью и стерилизацией, которая может вызвать ослабление ткани, приводящее к более высокой частоте отторжения и послеоперационной деформации [5]. При выборе трансплантата учитывается несколько факторов: аутотрансплантат против аллотрансплантата и трансплантаты мягких тканей против трансплантатов с костными вставками. Обычно используемые трансплантаты включают кость-сухожилие надколенника, подколенное сухожилие и четырехглавую мышцу; среди аллотрансплантатов варианты дополнительно включают переднюю и заднюю большеберцовые кости, ахиллово сухожилие и малоберцовое сухожилие [6]. Оптимальный выбор трансплантата зависит не только от свойств трансплантата, но и от характеристик, личных ожиданий пациента.

Аллотрансплантаты

Аллотрансплантаты широко используются в реконструкции ПКС, с отчетами от 22 % до 42 % реконструкций ПКС проводятся с аллотрансплантами в Соединенных Штатах. Реконструкция передней крестообразной связки аллотрансплантатом предполагает использование трансплантата, взятого из трупа человека. Варианты включают аллотрансплантат костно-надколенниково-сухожильный, увеличенное вчетверо подколенное сухожилие, также использование сухожилия четырехглавой мышцы. Возможно взятие аллотрансплантата из ахиллово сухожилия, сухожилий большеберцовых мышц передних и задних, сухожилия малоберцовой мышцы. Анатомическое происхождение аллотрансплантата влияет на биомеханические свойства. Наибольшей нагрузкой, приводящей к отторжению, обладает аллотрансплантат из сухожилий большеберцовых мышц, наибольшей жесткостью аллотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы, однако наименьшая нагрузка и жесткостью наблюдается у аллотрансплантатов из не петлевых сухожилий большеберцовых мышц взятых с передней части голени.

Обработка трансплантата является важным фактором в выборе трансплантата. Облучение было связано с более высокими показателями отторжения трансплантата в многочисленных клинических исследованиях. Установлена зависимость между дозой и реакцией, при которой более высокие уровни гамма-излучения связаны с уменьшением нагрузки до отказа. Считается, что стерилизация электронного пучка менее вредна для структурных и биомеханических свойств аллотрансплантатов. Помимо радиации, существуют также методы химической стерилизации [7].

Ткань аллотрансплантата имеет определенные преимущества, которые включают отсутствие патологии донорского участка и сокращение времени операции. Некоторые данные свидетельствуют о том, что реконструкция ПКС с использованием источника аллотрансплантата позволяет использовать более агрессивный протокол реабилитации с меньшей послеоперационной болью и скованностью по сравнению с аутотрансплантатами [8]. Существуют различные типы тканей аллотрансплантата, включая сухожилия надколенника, ахиллова сухожилия, большеберцовой кости и сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Трансплантаты из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц являются распространенными источниками и могут использоваться в комбинации для формирования четырехкомпонентной конструкции подколенного сухожилия для реконструкции ПКС. Данная конструкция демонстрирует прочность и жесткость, сравнимые с трансплантатом из связки надколенника, и достаточные для реконструкции [9]. Несмотря на эти преимущества, проблемы, связанные с использованием аллотрансплантата, включают возможную передачу заболевания, задержку вживления и ремоделирования трансплантата, повышенную дряблость и отторжение при длительном использовании [5, 9, 10]. В нескольких исследованиях сравнивались аллотрансплантаты с аутотрансплантатами при первичной реконструкции ПКС, результаты неизменно демонстрировали эквивалентную клиническую эффективность, однако в этих исследованиях использовались костные крепления и туннельное врастание кости в кость, что возможно при использовании исключительно трансплантатов мягких тканей [11]. Еще одним недостатком является ограничение доступности. Кроме того, были высказаны опасения по поводу более медленного вживления, неадекватной лигаментизации и возможной иммуногенности в связи с аллотрансплантатом.

Проводились исследования, сравнивающие конструкции из аллотрансплантата с аналогичными конструкциями из аутотрансплантата, результаты которых свидетельствуют об эквивалентной клинической эффективности вторых. Однако во всех этих исследованиях используются кость, содержащие трансплантаты [5, 10, 12]. Возможно, что заживление «кость к кости» является фактором в тканях, обработанных аллотрансплантатом, что теоретически наблюдается более медленное заживление исключительно при трансплантации мягких тканей [13]. Это может привести к увеличению частоты отказов вследствие растяжения трансплантата при повторяющемся натяжении. Кроме того, скрытую инфекцию труднее лечить в плотных кальцинированных тканях, таких как кость, по сравнению с сухожильной тканью, и на сегодняшний день все документированные случаи передачи заболевания из ткани аллотрансплантата были из кость содержащего трансплантата [14]. Основываясь на этих принципах, подтверждается эффективность трансплантата выделенного из мягких тканей, такого как подколенное сухожилие. Из-за этого аллотрансплантат из костной ткани не является столь предпочтительным вариантом.

Исследование, в котором приняли участие 84 пациента (37 с аутотрансплантатами и 47 с аллотрансплантатами), свидетельствует о том, что конструкции из аллотрансплантата не растягиваются со временем и не обладают повышенной дряблостью, приводящей к клинической неудаче во время исследования. В этом исследовании у пяти пациентов были неудачные реконструкции — у троих в группе аутотрансплантата и у двоих в группе аллотрансплантата. Все неудачи произошли в течение 18 месяцев после операции. Хотя более медленное внедрение остается фундаментальной научной проблемой в отношении ткани аллотрансплантата, был использован стандартный протокол реабилитации и выделено одинаковое время для возвращения к занятиям спортом в обеих группах [4, 5, 14]. Тем не менее, многие хирурги больше не используют аллотрансплантаты у молодых пациентов. Это связано с тем, что вероятность повторного сращения аллотрансплантатов в три раза выше, чем у аутотрансплантатов. Это важно для молодых пациентов в возрасте до 22-х лет. Каждый спортсмен моложе двадцати пяти лет должен выбрать реконструкцию ПКС с помощью аутотрансплантата. Для тех, кому за двадцать и старше, абсолютный разрыв между двумя методами становится незначительным. А те, кто старше двадцати пяти лет, в целом реже прибегают к ПКС повторно.

Аутотрансплантаты

Наиболее распространенными аутотрансплантатами, которые используются хирургами-ортопедами, являются: подколенное сухожилие, связка надколенника и сухожилие четырехглавой мышцы бедра [15]. Несмотря на то, что все три аутотрансплантата продемонстрировали сходную клиническую эффективность в восстановлении структурной и биомеханической целостности коленного сустава [16], до сих пор возникают споры относительно сопутствующих заболеваний у конкретного донора каждого трансплантата.

Аутотрансплантаты из группы сухожилий подколенных сгибателей бедра в настоящее время являются наиболее часто используемыми трансплантатами. Их создают из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, что наименее травматично для донорского участка, чем трансплантаты, сделанные из связки надколенника [16, 17]. Аутотрансплантат подколенного сухожилия, как правило, собирается через небольшой продольный разрез над средней проксимальной частью большеберцовой кости. Однако процедура извлечения является более сложной технически, что увеличивает риск усечения трансплантата и, что более важно, увеличивает вариабельность длины и размера трансплантата, изменяя биомеханические свойства трансплантата [17]. В результате невозможность заранее определить размер трансплантата является основной проблемой при данном варианте. Из-за этого возникает настороженность по поводу повышенной послеоперационной дряблости по сравнению с трансплантатами из связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы бедра [17]. Кроме того, об остаточной слабости подколенных сухожилий часто сообщают как о потенциальном риске. Биомеханически, четырёхкратно увеличенный подколенный трансплантат обеспечивает большую предельную растягивающую нагрузку, жесткость и площадь поперечного сечения. Размер аутотрансплантата подколенного сухожилия может быть ограничен анатомической изменчивостью подколенного сухожилия у конкретного человека. Было показано, что существует повышенный риск отвержения после реконструкции ПКС с трансплантатом подколенного сухожилия диаметром 8 мм и меньше. Аутотрансплантат подколенного сухожилия диаметром ≤ 8 мм является безопасным вариантом для спортсменок небольшого роста и женщин, которые хотят вернуться в опорные виды спорта после реконструкции ПКС. [18]

Несколько недавних крупных ретроспективных исследований смоделировали связь между увеличением размера подколенного сухожилия и снижение риска неудачи, поскольку Snaebjornsson и др сообщили о 0,85 меньшей вероятности хирургического пересмотра с увеличением диаметра подколенного сухожилия на 0,5 мм на основе данных национального реестра Швеции. Размер трансплантата можно приблизительно предсказать, используя рост пациента и предоперационное исследование МРТ. Небольшие аутотрансплантаты подколенного сухожилия были связаны с особенно высокими показателями неудачных оперативных вмешательств у пациентов в возрасте до 20 лет.

Трансплантаты из связки надколенника были первыми аутотрансплантатоми, использованными для реконструкций ПКС, исторически представляли из себя «золотой стандарт» в реконструкции ПКС [16]. Данные трансплантаты содержат костную пробку из большеберцовой кости, часть центральной трети связки надколенника и костную пробку из надколенника [16]. К преимуществам этого вида аутотрансплантатов относится фиксация «кость к кости» на обоих концах трансплантата, способствующая заживлению «кость к кости», которое механически более прочное, чем заживление «мягкая ткань к кости» [16]. Кроме того, существует низкий уровень технических сложностей, связанных с извлечением трансплантата, что позволяет получить трансплантат заранее определенных размеров [19]. Однако простота извлечения этого трансплантата достигается за счет боли в передней части колена и повышенного риска перелома надколенника [16, 19, 20].

Трансплантаты из сухожилия четырехглавой мышцы бедра вызывают все больший интерес как надежная альтернатива трансплантатам из связки надколенника и из группы сухожилий подколенных сгибателей бедра. Сбор тканей обычно выполняется с помощью одиночного передне-верхнего разреза над дистальным сухожилием четырехглавой мышцы, центральная треть сухожилия собирается [21]. В зависимости от предпочтений хирурга, может быть взят костный блок от верхней части коленной чашечки, с помощью этого достигается поддержание нативного соединения сухожилия и кости. Трансплантаты данной группы представлены в двух вариантах: содержащие костную пробку из надколенника и свободную часть сухожилия, или полностью свободное сухожилие, при этом оба варианта демонстрируют хорошие или отличные клинические результаты в течение 2-летнего периода наблюдения [22]. Преимущества аутотрансплантата сухожилия четырехглавой мышцы — последовательное увеличение площади поперечного сечения трансплантата, что коррелирует с улучшенными биомеханическими свойствами [16, 19], благодаря этому снижается риск послеоперационных болей в переднем отделе колена, снижается риск перелома колена по сравнению с коленно-надколенниково-сухожильным аутотрансплантатом. Однако основным недостатком извлечения сухожилия из четырехглавой мышцы бедра является риск развития слабости разгибательного механизма и связанной с этим жесткости [16].

При сравнении аутотрансплантатов важны преимущества и недостатки, упомянутые выше; однако одним из ключевых факторов продолжающихся дебатов является прочность каждого трансплантата, которая, как было показано, коррелирует с площадью поперечного сечения трансплантата, объемом трансплантата и механическими свойствами ткани трансплантата [17].

На результат процедуры реконструкции ПКС влияют многие ключевые элементы, включая расположение каналов, тип используемого трансплантата, предварительную подготовку трансплантата, фиксацию трансплантата к бедренной и большеберцовой кости и эффективность процесса реабилитации [20]. Были проведены обширные исследования по изучению биомеханических характеристик различных вариантов трансплантатов для определения наиболее подходящего источника трансплантата, который точно воспроизводит биомеханику нативной ПКС [23]. Однако, нет единого мнения относительно источника трансплантата, который демонстрирует наивысший уровень биомеханического превосходства по сравнению с другими вариантами. Предыдущие исследования в основном изучали нагрузку на разрыв и жесткость и сообщали о нагрузках на разрыв, равных или превышающих таковые для нативной ПКС [24]. До того, как произойдет разрушение трансплантата, пластическая деформация реконструированной ПКС может сделать трансплантат нефункциональным, несмотря на отсутствие разрыва.

Подобно сухожилиям, связки обладают способностью накапливать энергию, способствуя быстрой и эффективной передаче усилия и отдаче для возврата энергии в систему, способствующей движению [25]. Таким образом, при оценке вариантов трансплантации важно учитывать накопление энергии, поскольку различия в накоплении энергии могут играть роль в изменении механики коленного сустава. Исследователи отметили, что трансплантат подколенного сухожилия обладает наибольшим запасом пластической энергии, что означает накопление энергии внутри трансплантата во время движения. Хотя это важно для предотвращения разрывов, накопление высокой энергии после пластической деформации может привести к изменению механики коленного сустава. Удлинение трансплантата совместно с накоплением энергии во время движения могут привести к уменьшению времени отдачи, что в конечном итоге приводит к нестабильности неповрежденных трансплантатов.

Ранее в литературе в значительной степени изучались свойства при деформации обычных трансплантатов ПКС, в основном показывая, что трансплантат из подколенного сухожилия механически самый прочный с наибольшей нагрузкой при отказе, а связка надколенника — самая жесткая из всех трансплантатов [26, 27].

Гипотеза относительно пластической деформации трансплантатов предполагает, что растяжение реконструированной ПКС сверх пределов её прочности может быть фактором, способствующим проявлению нестабильности коленного сустава у пациентов, перенесших реконструкцию ПКС, особенно в пределах трансплантата из группы сухожилий подколенных сгибателей бедра, поскольку данный трансплантат удлиняется примерно на 4 мм после растяжения, что может быть клинически значимым. [28]

Заключение

На сегодняшнее время нет четкого ответа на вопрос какой из используемых типов трансплантата лучше, поскольку выбор, который предстоит сделать хирургу, основывается на сборе и анализе анамнеза каждого пациента индивидуально. По данным различных статей, проведенных мет-анализов существенной разницы между аллотрансплантатом и аутотрансплантантом не выявлено.

Результаты согласуются с результатами опубликованного систематического обзора и мета-анализа проспективных исследований, включающих использование костно-надколенникового сухожильно-костного аутотрансплантата и костно-надколенникового сухожильно-костного аллотрансплантата для реконструкции передней крестообразной связки [29]. Авторы пришли к выводу, что не было обнаружено существенных различий между пациентами, оперированными костно-надколенниковым сухожильно-костным аутотрансплантатом, и пациентами, оперированными костно-надколенниковым сухожильно-костным аллотрансплантатом в отношении разрыва трансплантата, частоты повторных операций, нормальных или близких к норме оценок Международного комитета документации коленного сустава, теста Лахмана, теста со смещением оси, крепитации надколенника, теста Хопа. [30] Результаты другого метаанализа артрометрической стабильности аутотрансплантатов и аллотрансплантатов после реконструкции передней крестообразной связки показали, что показатели нормальной стабильности аллотрансплантатов были значительно ниже по сравнению с аутотрансплантатами [31].

Нет единого мнения относительно того, что обеспечивает наибольшую стабильность. Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки, которые для краткости представлены ниже:

Аутотрансплантаты имеют следующие преимущества: идентичны структуре, подлежащей замене; длина сухожилия надколенника близка к длине ПКС; раннее заживление от кости к кости при использовании связки надколенника составляет около 6 недель, что считается более сильным и прочным, чем заживление мягких тканей

Недостатки: повышается риск развития тендинита и боли в месте забора трансплантата связки надколенника; при использовании трансплантата сухожилий мышц задней поверхности бедра данный минус минимизируется; поздний перелом надколенника или разрыв сухожилия; затруднительный забор трансплантата из области задней поверхности бедра, а также при операционной фиксации требует наличие дополнительного оборудования и кропотливой тщательной работы и проверки конечного результата; извлечение ткани аутотрансплантата создает возможность для второго хирургического вмешательства, после которого пациент должен восстановиться, и может продлить пребывание пациента в больнице и сроки восстановления.

Аллотрансплантаты чаще всего используются у пациентов с низкими требованиями или у пациентов, которые проходят ревизионную операцию ПКС. Преимущества: меньшее время операции; нет необходимости удалять другие ткани для использования для трансплантата; меньшие разрезы; меньше послеоперационная боль.

Недостатки: риск передачи заболевания или отторжения препарат трансплантата убивает живые клетки, снижает прочность ткани; более длительное время врастание трансплантата в кость; не легкодоступны; дорого. реабилитация, как правило, длится дольше при использовании аллотрансплантата, что может быть проблематично для спортсменов и других людей, которым необходимо вернуться к занятиям спортом или работе в короткие сроки; поскольку ткани аллотрансплантата не такие прочные из-за процесса стерилизации, которому они подвергаются, многие хирурги рекомендуют профессиональным или полупрофессиональным спортсменам избегать донорских тканей из-за более высокой частоты повторного повреждения трансплантата.

Литература:

1. Herzog M. M., Marshall S. W., Lund J. L., et al. and Trends in incidence of ACL reconstruction and concomitant procedures among commercially insured individuals in the United States 2002- 2014 // Sports Health. — 2018–10:523–531.
2. Beck N. A., Lawrence J. T.R., Nordin J. D., et al. and ACL tears in school-aged children and adolescents over 20 years. // Pediatrics. — 2017–139.
3. Sanders T. L., Pareek A, Kremers HM, et al. and Long-term follow-up of isolated ACL tears treated without ligament reconstruction. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. — 2017–25: 493–500.
4. Andriolo L, Filardo G, Kon E, et al. and Revision anterior cruciate ligament reconstruction: clinical outcome and evidence for return to sport. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. — 2015–23(10):2825–2845.
5. MARS Group; Wright R. W., Huston L. J., Haas A. K., Pennings J. S. et al. and Association Between Graft Choice and 6-Year Outcomes of Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the MARS Cohort // Am J Sports Med. — 2021–49(10):2589–2598.
6. Grassi D. A., Nitri M., Moulton S. G., Marcheggiani G. M., Bondi A., et al. and Does the type of graft affect the outcome of revision anterior cruciate ligament reconstruction? a meta-analysis of 32 studies // Bone Joint J — 2017–6:714–723.
7. Bach B. R. Jr. and ACL reconstruction: revisited, revised, reviewed. // J Knee Surg. — 2004–17:125–126.
8. Rihn J. A., Harner C. D. and The use of musculoskeletal allograft tissue in knee surgery. // Arthroscopy. — 2003- 19(1):51–66.
9. Peng Z., Jun-Cai L., Xiang-Tian D., Zhong L. and Hamstring autograft versus patellar tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction, which graft has a higher contralateral anterior cruciate ligament injury rate?: A meta-analysis of 5561 patients following the PRISMA guidelines // Medicine (Baltimore) — 2020–99(31):21540.
10. Kemler B., Coladonato C., Sonnier J. H., Campbell M. P., Darius D. et al. and Evaluation of Failed ACL Reconstruction: An Updated Review. // Open Access J Sports Med. — 2024–15:29–39.
11. Peterson R. K., Shelton W. R., Bomboy A. L. and Allograft versus autograft patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction: a 5-year follow-up. // Arthroscopy. — 2001–17:9–13.
12. Poolman R. W., Abouali J. A., Conter H. J., Bhandari M. and Overlapping systematic reviews of anterior cruciate ligament reconstruction comparing hamstring autograft with bone-patellar tendon-bone autograft: why are they different? // J Bone Joint Surg Am. — 2007–89:1542–1552.
13. Rihn J. A., Harner C. D. and The use of musculoskeletal allograft tissue in knee surgery. // Arthroscopy. — 2003–19(1):51–66.
14. Rihn J. A., Harner C. D. and The use of musculoskeletal allograft tissue in knee surgery // Arthroscopy. — 2003–19(1):51–66.
15. Arnold M. P., Calcei J. G., Vogel N., Magnussen R. A., Clatworthy M. et al. and ACL Study Group survey reveals the evolution of anterior cruciate ligament reconstruction graft choice over the past three decades. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. — 2021–29(11):3871–6.
16. Lin K. M., Boyle C., Marom N., Marx R. G. and Graft selection in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. // Sports Med Arthrosc Rev. — 2020–28(2):41–8.
17. Mouarbes D., Menetrey J., Marot V., Courtot L., Berard E., et al. and Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: a systematic review and Meta-analysis of outcomes for quadriceps Tendon Autograft Versus Bone-Patellar Tendon-Bone and Hamstring-Tendon Autografts. // Am J Sports Med. — 2019–47(14):3531–40.
18. Dhillon M. S., Rajnish R. K., Dhillon S., Kumar P. and Is there significant regeneration of the hamstring tendons after harvest for ACL reconstruction? A systematic review of literature. // J Clin Orthop Trauma. — 2021–16:208–18.
19. Shelton W. R., Fagan B. C. and Autografts commonly used in anterior cruciate ligament reconstruction. // J Am Acad Orthop Surg. — 2011–19(5):259–64.
20. Claes S., Verdonk P., Forsyth R., Bellemans J. and The ligamentization process in anterior cruciate ligament reconstruction: what happens to the human graft? A systematic review of the literature. // Am J Sports Med. — 2011–39(11):2476–83.
21. Vaughn N. H., Dunleavy M. L., Jackson T., Hennrikus W. and The outcomes of quadriceps tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction in adolescent athletes: a retrospective case series. // Eur J Orthop Surg Traumatol. — 2022–32(4):739–44.
22. DeAngelis J. P., Fulkerson J. P. and Quadriceps tendon–a reliable alternative for reconstruction of the anterior cruciate ligament. // Clin Sports Med.- 2007–26(4):587–96.
23. Runer A., Keeling L., Wagala N., Nugraha H., Özbek E. A., et al. and Current trends in graft choice for anterior cruciate ligament reconstruction — part I: anatomy, biomechanics, graft incorporation and fixation. // J Exp Orthop. — 2023–10(1):37.
24. Vincent JP, Magnussen RA, Gezmez F, Uguen A, Jacobi M, Weppe F, Al-Saati MF, Lustig S, Demey G, Servien E, et al. The anterolateral ligament of the human knee: an anatomic and histologic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(1):147–52.
25. Roberts T. J., Azizi E. and Flexible mechanisms: the diverse roles of biological springs in vertebrate movement. // J Exp Biol. — 2011–214(3):353–61.
26. Shani R. H., Umpierez E., Nasert M., Hiza EA, Xerogeanes J. and Biomechanical Comparison of quadriceps and Patellar Tendon grafts in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. // Arthroscopy. — 2016–32(1):71–5.
27. Biuk E., Zelić Z., Rapan S., Ćurić G., Biuk D., et all. and Analysis of biomechanical properties of patellar ligament graft and quadruple hamstring tendon graft. // Injury. — 2015–46(6):14–7.
28. Li X., Snedeker J. G.. and Wired silk architectures provide a biomimetic ACL tissue engineering scaffold. // J Mech Behav Biomed Mater. 2013–22:30–40.
29. Gorschewsky O., Klakow A., Riechert K., Pitzl M., Becker R.and Clinical comparison of the Tutoplast allograft and autologous patellar tendon (bone-patellar tendon-bone) for the reconstruction of the anterior cruciate ligament: 2- and 6-year results. // Am J Sports Med. — 2005–33:1202–9.
30. Krych A. J., Jackson J. D., Hoskin T. L., Dahm D. L. and A meta-analysis of patellar tendon autograft versus patellar tendon allograft in anterior cruciate ligament reconstruction. // Arthroscopy. — 2008–24:292–8.
31. Prodromos C., Joyce B., Shi K. and A meta-analysis of stability of autografts compared to allografts after anterior cruciate ligament reconstruction. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. — 2007–15:851–6.