Основные свойства вируса бешенства и жизненная важность профилактики

Инфекционное заболевание, известное как бешенство (семейство Rhabdoviridae, род Lyssavirus), вызывает серьезные повреждения центральной нервной системы (ЦНС) млекопитающих. Эта болезнь существует очень давно и большинство случаев заболевания людей бешенством происходит в слаборазвитых регионах Африки и Азии. После передачи вируса рабдовирус попадает в периферическую нервную систему и переходит в ЦНС, где поражает головной мозг и вызывает энцефаломиелит. Профилактика после укуса требует лабораторного подтверждения бешенства как у людей, так и у животных. В рамках постконтактной профилактики при лечении бешенства есть три важных элемента, а именно: уход за ранами, введение антирабической сыворотки и антирабической вакцины. Социальные издержки включают смерть, потерю производительности в результате ранней смерти, заболевания в результате побочных эффектов вакцинации и психологические потери, которые наносят людям воздействие этих смертельных заболеваний.

Ключевые слова: бешенство, инфекционное заболевание

Введение

Вирус бешенства (семейство Rhabdoviridae, род Lyssavirus) представляет собой инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему (ЦНС) людей и животных. Во время инфекции появляются тяжелые неврологические симптомы, которые могут вызвать паралич и даже смерть. Основным источником передачи этого заболевания, которое в первую очередь поражает слаборазвитые страны, является укус животного, больного бешенством, но в промышленно развитых странах заражение вызывается укусом различных видов диких животных. Собаки, обезьяны, кошки, волки, козы, кролики, лошади и коровы относятся к видам, которые отнесены к категории подверженных риску заражения бешенством. Основными источниками заражения людей бешенством являются собаки и кошки, потому что эти два животных наиболее близки к людям и окружающей среде.

Травмы, вызванные укусами домашних или диких животных, больных бешенством, должны быть немедленно вакцинированы, в то время как домашних животных должен лечить ветеринар, чтобы предотвратить риск возникновения бешенства. Случаи бешенства у людей вызваны укусами инфицированных животных, особенно собак, которые подхватывают вирус от других собак или диких животных. Тяжесть заболевания зависит от места укуса и количества вируса, содержащегося в слюне животного. На инкубационной стадии болезни вирус выделяется со слюной, что приводит к процессу передачи между хозяевами, в первую очередь через укус инфицированного животного, хотя вирус также может передаваться при контакте со слизистыми оболочками.

Симптомы, которые появляются у больного бешенством — неконтролируемые движения, боязнь воды, беспокойство, чувствительность к свету, неспособность двигать определенными частями тела, спутанность сознания и потерю сознания. Результатом почти всегда является смерть при появлении данных клинических признаков. Эта болезнь передается от животных к животным и от животных к людям. В результате этого местная и национальная экономики несут экономические потери, как прямые, так и косвенные. Согласно информации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно во всем мире от бешенства умирают 59 000 человек.

Свойства и патогенез

Вирус бешенства относится к семейству рабдовирусов, роды которого включают два зоонозных патогена, оба передающихся человеку от животных: лизавирус (вирус бешенства) и везикуловирус (вирус везикулярного стоматита) [1, 2, 3, 7,]. Вирус бешенства состоит из липидной оболочки, содержащей гликопротеиновые “шипы”, окружающие спирально намотанный нуклеокапсид, и образует пулевидный вирион размером 170 × 70 нм, типичный для всех rhabdoviridae [1, 3, 9]. Репликация включает вирусную транскриптазу, которая транскрибирует пять мРНК, которые затем транслируются в пять белков: L (транскриптаза); G (гликопротеин, мишень нейтрализующих антител); M (матриксный белок); и N (нуклеопротеин) и P (фосфопротеин), оба из которых участвуют в транскрипции и репликации вирусного генома. [1, 3, 9].

Заражение бешенством обычно происходит при укусе бешеного животного и приводит к попаданию инфицированной бешенством слюны в субэпителий и поперечно-полосатые мышцы.16 Первоначально вирус размножается в месте раны от укуса в мышечных клетках и субэпителиальных клетках. Переменные и иногда длительные инкубационные периоды, отмечаемые при этом заболевании, могут быть связаны с репликацией вируса в мышечных клетках до проникновения вируса в нервную систему [1, 3, 6, 8]. Вирионы обладают высокой нейротропностью, и как только они достигают достаточной концентрации, они поражают двигательные и сенсорные нервы путем связывания с ацетилхолиновыми рецепторами (и другими рецепторами), в частности, через вирусный гликопротеин G [4, 3, 10]. Затем вирионы проникают в клетки путем эндоцитоза и не покрываются оболочкой, высвобождая нуклеокапсид. Вся последующая репликация вируса происходит цитоплазматически. Недавно реплицированный вирус собирается на внутрицитоплазматических мембранах, и созревание включает отпочковывание и высвобождение из плазматических мембран во внутриклеточные пространства. Хотя белки бешенства обладают высокой иммуногенностью и способны вызывать полный спектр защитного иммунного ответа, вирус не обладает высокой цитопатогенностью, и лизис клеток не происходит во время репликации или созревания. Таким образом, в отсутствие лизиса клеток иммунной системе выделяется небольшое количество антигена. Ни гуморальные, ни клеточно-опосредованные реакции не могут быть обнаружены на ранних стадиях распространения вируса от места укуса к ЦНС [1, 3, 9]. Поскольку вирус размножается, созревает и переносится преимущественно в ЦНС, виремия и гематогенное распространение вируса не играют жизненно важной роли при естественных инфекциях [5]

Вирус распространяется центростремительно от места прививки, вверх по аксонам нейронов, в ЦНС, обычно через спинной мозг. Вирус достигает лимбической системы, где он интенсивно размножается, и высвобождение кортикального контроля поведения приводит к развитию яростной формы бешенства [9] Из ЦНС вирионы перемещаются центрифугально по периферическим нервам ко всем органам тела с высокой степенью иннервации. В слюнной железе они выделяются из плазматических мембран клеток слизистой оболочки и в высоких концентрациях выделяются в слюну, что делает ее высокоинфекционной [9].

В клинике бешенства отмечалась цикличность, характеризующаяся последовательной сменой трех стадий: продромы, возбуждения, параличей. Продолжительность продромы составляла 1,5–3 суток и клинически у всех больных проявлялась общей слабостью, познабливанием, сердцебиением, головной болью, болями в мышцах, онемением, чувством тревоги и бессонницей. В одном случае беспокоили боли в области рубца на месте укуса. Период возбуждения характеризовался периодическим беспокойным поведением, повышенной чувствительностью к зрительным, слуховым раздражителям, гиперестезиями, гидрофобией и аэрофобией, избыточной саливацией. Беспокоили чувство страха, «нехватки воздуха», слуховые и зрительные галлюцинации. Больные отказывались от приема воды и пищи. Температура тела повышалась до 38–39 °С. Продолжительность периода возбуждения во всех случаях составила 2–4 дня. Период параличей характеризовался повышенной потливостью, гиперсаливацией, понижением общей возбудимости, развитием вялых параличей, распространяющихся снизу вверх по типу паралича Ландри. У всех больных отмечалась быстрая потеря веса, синюшность кожных покровов, шумное прерывистое дыхание, глухие тоны, экстрасистолия, понижение артериального давления, олигурия. После идет быстрый переход в коматозное состояние.

При аутопсии макроскопически выявляется отек и полнокровие мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга. При микроскопическом исследовании превалируют дисциркуляторные изменения в виде отека, полнокровия сосудов и мелких периваскулярных геморрагий, а также дистрофия ганглиозных клеток с демиелинизацией волокон и накоплением миелиновых шаров. К наиболее специфичным изменениям следует отнести очаговую пролиферацию глии вокруг погибающих ганглиозных клеток с формированием гранулем или «узелков бешенства». Нередко гранулемы располагаются периваскулярно и сочетаются с продуктивным васкулитом. Цитоплазма ганглиозных клеток неоднородная с наличием одиночных или множественных овальных включений — телец Бабеша-Негри, располагающихся розеткообразно.

Лечение

Учитывая, что лечения бешенства не существует, решающее значение имеет только профилактика и постконтактная профилактика после укуса, которая включает тщательное промывание ран водой с мылом, введение антирабической вакцины, антирабического иммуноглобулина и антирабической сыворотки людям, которые были укушены животными, которые, как известно, являются переносчиками бешенства. Для предотвращения распространения вируса на ЦНС крайне важно, чтобы в центрах первичной медико-санитарной помощи, помимо хороших средств для мытья, была доступна антирабическая вакцина

При лечении больных используют 2 основных подхода: поддерживающая терапия и терапия с использованием экспериментальных протоколов.

Элементы интенсивной терапии (инфузионная терапия, искусственная вентиляция легких, назогастральное и парентеральное питание и др.) в том или ином объеме входят в стандарты лечения и применялись во всех случаях, кроме одного, когда для этого не было показаний [11, 13, 15]. Экспериментальный протокол был впервые применен в 2004 г. и отличался тем, что больного искусственно вводили в кому, а поддерживающую терапию дополняли коктейлем противовирусных и противовоспалительных препаратов [14].

Применять сыворотку крови привитых животных и людей для лечения гидрофобии стали вскоре после того, как появилась первая вакцина. Позднее большие надежды возлагали на очищенные препараты гаммаглобулина. Однако надежды не оправдались. В настоящее время целесообразность введения антирабической вакцины или антирабического иммуноглобулина после появления признаков болезни подвергается сомнению, так как их эффективность при лечении гидрофобии не доказана [11]. Эти препараты не включены в рекомендации по лечению бешенства, изложенные в национальном руководстве по инфекционным болезням [12]. Тем не менее в Российской Федерации антирабический иммуноглобулин в сочетании с поддерживающей терапией в некоторых случаях применяли для лечения гидрофобии до последнего времени [16, 17].

Литература:

1. Г. В. Беран. Справочник по зоонозам, раздел В: Вирусные. Дж.Х. Стил (ред.), CRC Press, Бока-Ратон (1994), стр. 307.
2. Д. Г. Хан. Случай бешенства лошадей при воздействии на человека и крупный рогатый скот. Vet Med Small Anim Clin, 9 (1982), стр. 1409.
3. Дж.А. Леви, Х. Конрат-Френкель, Р. А. Оуэнс. Морфологические изменения в клетках. Д. К. Брэйк, Б. Лигуори (Ред.), вирусология, Прентис Холл, Энглвуд-Клиффс, Нью-Джерси (1994), стр. 283.
4. Т. Л. Ленц, Т. К. Баррейдж, А. Л. Смит, и др. Является ли рецептор ацетилхолина рецептором вируса бешенства? Наука, 215 (1982), стр. 182.
5. Н. Э. Ирвин. Эпидемиология бешенства диких животных. Vet Rec, 12 (1970), стр. 333.
6. Дж.А. Леви, Х. Конрат-Френкель, Р. А. Оуэнс. Вирусы с отрицательными или неоднозначными геномами одноцепочечных РНК. Д. К. Брэйк, Б. Ликори (Ред.), вирусология, Прентис Холл, Энглвуд-Клиффс, Нью-Джерси (1994), стр. 77.
7. М. Л. Мартин, П. А. Седмак. Бешенство: часть I. Эпидемиология, патогенез и диагностика. Сборник практических рекомендаций для ветеринаров, 7 (1983), стр. S21.
8. Ф. А. Мерфи, С. П. Бауэр. Раннее заражение вирусом уличного бешенства поперечно-полосатых мышц и последующее распространение на центральную нервную систему. Интервирология, 3 (1974), стр. 256.
9. Д. О. Уайт, Ф.Дж. Феннер. Медицинская вирусология. Академическая пресса, Сан-Диего (1994), стр. 475.
10. W. H. Würmer. Является ли рецептор ацетилхолина рецептором вируса бешенства? Тенденции нейробиологии, 12 (1982), стр. 413.
11. Jackson A. C., Warrell M. J., Rupprecht C. E., Ertl H. C., Dietzschold B., O’Reilly M., et al. Management of rabies in humans. Clin. Infect. Dis. 2003; 36(1): 60–3.
12. Yushchuk N. D., Vengerov Yu.Ya., eds. Infectious Diseases: The National Guide [Infektsionnye bolezni: Natsional’noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
13. Jackson A. C. Therapy of Human Rabies. In: Jackson AC, ed. Rabies. Chapter 16. Boston: Academic Press; 2013: 575–89.
14. Willoughby R. E., Tieves K. S., Hoffman G. M., Ghanayem N. S., AmlieLefond C. M., SchwabeM.J., et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N. Engl. J. Med. 2005; 352(24): 2508–14.
15. Weyer J., Msimang-Dermaux V., Paweska J. T., le Roux K., Govender., P., Coertse J., et al. A case of human survival of rabies, South Africa. S. Afr. J. Infect. Dis. 2015; 1(1): 1–3.
16. Баширова Д. К., Хисматуллина Н. А., Шафеев М. Ш., Шакиров Т. Н., Убасев А. Г., Ходиерова И. Ю. и др. Прижизненная клинико-лабораторная диагностика гидрофобии. Казанский медицинский журнал. 2007; 88(5): 449–52.
17. Фазылов В. Х., Муртазина Г. Х., Урманчеева Ю. Р., Мингажева Р. И. Диагностика бешенства (клинический случай). Практическая медицина. 2014; 83(7): 121–3.