Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника и минимизация риска развития осложнений

Компрессионные переломы позвоночника (КПП) возникают у большого количества людей, особенно пожилого возраста, и женщин постменопаузального периода (25 %), лиц, принимающих стероиды — это во многом обусловлено наличием остеопороза, фактора риска КПП. Хотя КПП редко требуют госпитализации, они могут стать причиной значительной инвалидности и заболеваемости, часто вызывая боли в спине, приводящие к потере трудоспособности на многие месяцы.

Считается, что первоначально лечение стоит начинать с нехирургических методов терапии, например фармакотерапия, физиотерапией и фиксацией. Хирургическое лечение в виде цементной аугментации (кифопластика или вертебропластика) или инструментального спондилодеза рассматривается после неэффективности консервативного лечения, появления деформации или неврологического дефицита.

Однако проведение операции не исключает риск развития повторных переломов, обусловленного многими факторами. Тщательное обследование пациента и проведение профилактического фармакологического лечения остеопороза у лиц с КПП как до операции, так и после не только устраняет боль и ограничение активности пациента, но и снижает риск развития повторных КПП.

Цель: провести обзор методов лечения КПП, факторов риска развития повторных КПП и способов минимизации осложнений после операции.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: компрессионный перелом позвоночника, вертебропластика, баллонная пластика, аугментация цемента.

Vertebral compression fractures (CVFs) occur in a large number of people, especially older people and postmenopausal women (25 %), and those taking steroids — this is largely due to the presence of osteoporosis, a risk factor for CVFs. Although CPTs rarely require hospitalization, they can cause significant disability and morbidity, often causing back pain resulting in disability for many months.

It is believed that initial treatment should begin with non-surgical therapies, such as pharmacotherapy, physical therapy and bracing. Surgical treatment in the form of cement augmentation (kyphoplasty or vertebroplasty) or instrumented fusion is considered after failure of conservative treatment, deformity or neurological deficit.

However, surgery does not eliminate the risk of developing recurrent fractures, which is caused by many factors. A thorough examination of the patient and preventive pharmacological treatment of osteoporosis in people with PTSD both before and after surgery not only eliminates pain and limitation of the patient’s activity, but also reduces the risk of developing recurrent PTSD.

Objective: To review treatment options for CPP, risk factors for recurrent CPP, and ways to minimize complications after surgery.

Keywords: vertebral compression fracture, vertebroplasty, balloon plasty, cement augmentation.

Компрессионные переломы позвоночников — распространенная патология среди людей пожилого возраста и женщин в менопаузе. Для них характерно появление внезапных болей, преимущественно в пояснице и ограничение подвижности, однако более ⅔ пациентов не предъявляют никаких жалоб, а патология обнаруживается случайно. При неэффективности консервативных методов лечения применяется хирургическое лечение: вертебропластика, баллонная пластика, инструментальный спондилодез.

Лечение

Чрескожная вертебропластика (ВП) — малоинвазивная процедура, обеспечивающая быстрое обезболивание и стабильность при остеопоротических КПП [1]. Более чем у 80 % пациентов боль купируется сразу после проведения операции [2].

Хотя ВП имеет положительные эффекты, такие как немедленное облегчение боли и быстрая функциональная реабилитация, сообщалось о побочных эффектах, связанных с этой процедурой [3]. Одними из осложнений являются новые вторичные компрессионные переломы позвонков — частота возникновения варьируется от 7,4 % до 48 % по данным различных источников [4]. При этом пациенты испытывают рецидив сильной боли и могут быть неспособны снова выполнять нормальную повседневную деятельность и, следовательно, требуют дополнительного ВП. Линдсей и др. [5] сообщили, что в популяции с первоначальным КПП риск развития дополнительного КПП был в 5 раз выше, чем в популяции без КПП. Причиной данного явления могут выступать снижение минеральной плотности костной ткани, утечка цемента в диск, сагиттальный дисбаланс, наличие внутрипозвоночной щели, нарушение кортикальной пластинки концевой пластинки и степень восстановления высоты позвонка после проведения ВП, длительный прием стероидов.

Прогрессирующий остеопороз

Тем не менее повторные переломы могут быть никак не связаны с проведением ВП, а могут указывать на прогрессирование остеопороза [6]. В пользу данной версии указывают данный исследования Линдсей и др., где сообщалось о частоте КПП у 19,2 % пациентов в течение 1 года после первоначального перелома, лечение которого проводилось консервативно без хирургического вмешательства.

После ВП аугментация жестким цементом увеличивает давление диска и выпячивание внутрь замыкательных пластинок, прилегающих к аугментированным позвонкам. Это механическое изменение может привести к структурным нарушениям у пациентов с остеопорозом, у которых нарушен нормальный цикл ремоделирования кости [7]. Кауфман и др. [8] сообщили, что риск повторных КПП на фоне остеопороза снижался на 3 % на каждый 1 % увеличения минеральной плотности кости.

Учитывая прогрессирование остеопороза у лиц с КПП до и после ВП, для увеличения минеральной плотности кости проводят терапию остеопороза при помощи препаратов кальция, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и бисфосфонатов. При сравнении различных методов лечения остеопороза у лиц с КПП выявлено, что при терапии золедронатом риск возникновения повторных КПП более низкий по сравнению с приемом кальция, алендроната, ризедроната и селективного модулятора рецепторов эстрогена [9].

Подобное лечение применяется и в случае проведения баллонной кифопластики (КП), при которой баллон вводится в перелом, а затем раздувается. Лечение бисфосфонат-золедронатом значительно снижает вероятность развития повторных КПП как у женщин, так и у мужчин [10]. Золедронат обладает наибольшим потенциалом среди терапевтических средств класса бисфосфонатов. Он отличается от предыдущих бисфосфонатов, поскольку вызывает апоптоз остеокластов, уменьшение остеолиза и обмена костной ткани, а также активацию остеобластической активности, что, в свою очередь, увеличивает костную массу и заменяет существующие ямки резорбции [11].

Глюкокортикоиды изменяют клеточный состав кости, влияя на активность остеокластов и остеобластов, что приводит к нарушению костеобразования, усилению резорбции кости и ухудшению микроархитектоники кости [12]. Длительное применение глюкокортикоидов, например, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или аутоиммунными заболеваниями, может вызвать остеопороз, вызванный глюкокортикоидами [13]. Использование стероидов было идентифицировано как фактор риска для повторных КПП. С целью минимизации воздействия на костную ткань при длительном приеме глюкокортикостероидов рекомендован прием бисфосфонатов, особенно золедроната, а не кальция или селективных модуляторов рецепторов эстрогена.

Утечка цемента в диск

Когда костный цемент вводится в сжатые позвонки во время ВП, он может просачиваться во внутридисковое пространство через трещину сломанного позвоночника [14]. Утечка костного цемента в межпозвонковое пространство механически раздражает замыкательные пластинки тел позвонков и ускоряет дегенерацию дисков, что увеличивает нагрузку на соседние тела позвонков, увеличивая риск переломов [15]. Во многих исследованиях утечка цемента в диск была идентифицирована как фактор риска повторных КПП.

Хонг и др. [16] обнаружили, что разрушение кортикальной пластинки концевой пластинки и аномальная гиперинтенсивность Т2 в соседних дисках, наблюдаемая при МРТ, являются факторами риска утечки цемента в диск. Чжан и др. [17] показали, что закачка цемента высокой вязкости снижает частоту утечек цемента, выявленных при компьютерной томографии, по сравнению с цементом низкой вязкости (29,4 % против 68,2 %). Также одним из методов снижения частоты утечек цемента внутри диска при тяжелых центральных компрессионных переломах является размещение кончика иглы латерально, чтобы держать его дальше от места перелома срединной концевой пластинки [18].

Одним из факторов, увеличивающих риск утечки цемента, является отсроченная операция. Это связано с тем, что во время заживления кости происходит рассасывание гематомы и затвердевание линии перелома, что действует как барьер, способствующий утечке цемента в направлении низкого давления. Кроме того, эти внутрипозвонковые трещины и склеротические изменения могут создавать барьер между цементом и трабекулярной костью, препятствуя их прочной интеграции и, как следствие, увеличению заболеваемости повторным КПП [19]. Янг и др. показали, что частота повторных КПП была значительно ниже в группе раннего ВП (21 день) по сравнению с таковой в группе позднего ВП в течение 4–6-летнего периода наблюдения [20]. Поэтому ВП необходимо выполнять не только в течение 1 месяца после перелома, но и как можно раньше.

Выводы

КПП являются распространенной проблемой среди населения, особенно в старшей возрастной группе и с наличием остеопороза. Применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения. При неэффективности первых применяют оперативное лечения, наиболее распространенными методами которого являются баллонная пластика и вертебропластика. Однако важно подчеркнуть, что независимо от первоначально выбранного метода оперативного лечения для снижения риска развития повторных переломов у лиц с остеопорозом необходимо активно проводить его лечения. Применяются препараты кальция, золедроновая кислота, алендронат, ризедронат и селективные модуляторы рецепторов эстрогена до и после проведения операции. Также выявлено, что для минимизации риска развития осложнений и повторных КПП хирургическое лечение стоит проводить до 1 месяца и раньше, рекомендовано совмещать с пред- и полеоперационным противоостеопоротическим лечением.

Литература:

1. Evans AJ, Jensen ME, Kip KE, DeNardo AJ, Lawler GJ, Negin GA, Remley KB, Boutin SM, Dunnagan SA. Vertebral compression fractures: pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases. Radiology. 2003 Feb;226(2):366–72. doi: 10.1148/radiol.2262010906. PMID: 12563127.
2. Lee SM, Ju CI, Lim KJ. Percutaneous vertebroplasty in vertebral body compression fracture. Korean J Pain. 2004;17:193–7.
3. Trout AT, Kallmes DF, Lane JI, et al.. Subsequent vertebral fractures after vertebroplasty: association with intraosseous clefts. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:1586–91.
4. Zhai G, Li A, Liu B, et al.. A meta-analysis of the secondary fractures for osteoporotic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty. Medicine (Baltimore). 2021;100:e25396.
5. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al.. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA. 2001;285:320–3.
6. Zhang H, Xu C, Zhang T, et al.. Does percutaneous vertebroplasty or balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures increase the incidence of new vertebral fractures? A meta-analysis. Pain Physician. 2017;20:E13–28.
7. Lin WC, Cheng TT, Lee YC, et al.. New vertebral osteoporotic compression fractures after percutaneous vertebroplasty: retrospective analysis of risk factors. J Vasc Interv Radiol. 2008;19:225–31.
8. Kaufman JM, Palacios S, Silverman S, et al.. An evaluation of the Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) as an indicator of treatment efficacy: the effects of bazedoxifene and raloxifene on vertebral, nonvertebral, and all clinical fractures as a function of baseline fracture risk assessed by FRAX®. Osteoporos Int. 2013;24:2561–9.
9. Park S, Sik Choi S, Kim H, Yoon Byun S, Lee CH. Risk factors for new vertebral compression fracture after vertebroplasty and efficacy of osteoporosis treatment: A STROBE-compliant retrospective study. Medicine (Baltimore). 2023 Nov 24;102(47):e35042. doi: 10.1097/MD.0000000000035042. PMID: 38013362; PMCID: PMC10681611.
10. Huang ZF, Xiao SX, Liu K, et al.. Effectiveness analysis of percutaneous kyphoplasty combined with zoledronic acid in treatment of primary osteoporotic vertebral compression fractures. Pain Physician. 2019;22:63–8.
11. Recker RR, Delmas PD, Halse J, et al.. Effects of intravenous zoledronic acid once yearly on bone remodeling and bone structure. J Bone Miner Res. 2008;23:6–16.
12. Adami G, Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis update. Curr Opin Rheumatol. 2019;31:388–93.
13. Wong SPY, Mok CC. Management of glucocorticoid-related osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Sarcopenia. 2020;6:1–7.
14. Venmans A, Klazen CA, van Rooij WJ, et al.. Postprocedural CT for perivertebral cement leakage in percutaneous vertebroplasty is not necessary—results from VERTOS II. Neuroradiology. 2011;53:19–22.
15. Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, et al.. Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis. Radiology. 2003;226:119–24.
16. Hong SJ, Lee S, Yoon JS, et al.. Analysis of intradiscal cement leakage during percutaneous vertebroplasty: multivariate study of risk factors emphasizing preoperative MR findings. J Neuroradiol. 2014;41:195–201.
17. Zhang L, Wang J, Feng X, et al.. A comparison of high viscosity bone cement and low viscosity bone cement vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral compression fractures. Clin Neurol Neurosurg. 2015;129:10–6.
18. Peh WC, Gilula LA, Peck DD. Percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures. Radiology. 2002;223:121–6.
19. Tanigawa N, Komemushi A, Kariya S, et al.. Relationship between cement distribution pattern and new compression fracture after percutaneous vertebroplasty. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:W348–52.
20. He B, Zhao J, Zhang M, et al.. Effect of surgical timing on the refracture rate after percutaneous vertebroplasty: a retrospective analysis of at least 4-year follow-up. Biomed Res Int. 2021;2021:5503022.