Лечение межвертельных переломов бедренной кости



Переломы бедра являются второй по значимости причиной госпитализации гериатрического населения. Они часто являются коморбидными состояниями, что увеличивает риск осложнений и неудач в лечении. Межвертельные переломы классифицируют как стабильные и нестабильные, принимая во внимание морфологию перелома и поражение заднемедиальной части пяточной кости. Риск развития осложнений в этих группах отличается, а следовательно, и тактика ведения пациентов тоже. Потенциальные медицинские осложнения после переломов бедра и последующей оперативной фиксации включают, помимо прочего, инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, аритмии, пневмонию, отек легких, непроходимость кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, инсульт, делирий, острую почечную недостаточность, тромбоз глубоких вен и легочную недостаточность, эмболия. Выбор оптимального метода лечения позволяет снизить риск осложнений, улучшает качество жизни пациента.

Цель: провести анализ методов лечения межвертельных переломов бедренной кости.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: межвертельный перелов, перелом бедренной кости, DHS-система, PFLP, вертельные стабилизирующие пластины.

Hip fractures are the second leading cause of hospitalization in the geriatric population. They are often comorbid conditions, which increases the risk of complications and treatment failures. Intertrochanteric fractures are classified as stable or unstable based on fracture morphology and involvement of the posteromedial calcaneus. The risk of complications in these groups differs, and therefore the tactics of patient management also differ. Potential medical complications following hip fractures and subsequent surgical fixation include, but are not limited to, myocardial infarction, congestive heart failure, arrhythmias, pneumonia, pulmonary edema, intestinal obstruction, gastrointestinal bleeding, stroke, delirium, acute renal failure, deep vein thrombosis, and pulmonary failure, embolism. Choosing the optimal treatment method reduces the risk of complications and improves the patient’s quality of life.

Purpose: to analyze methods of treatment of intertrochanteric fractures of the femur.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library databases.

Keywords: intertrochanteric overfishing, femoral fracture, DHS system, PFLP, trochanteric stabilizing plates.

Введение

Межвертельные переломы бедренной кости представляют собой внекапсулярные переломы бедра, затрагивающие область между большим и малым вертелами.

Они являются распространенной травмой, поражающей пожилых людей и составляют большую часть всех переломов бедра и являются распространенной ортопедической проблемой, встречающейся в этой возрастной группе [1]. Они связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [2]. Несмотря на значительные усилия, уровень смертности в течение 6 месяцев после травмы у госпитализированных пациентов с выраженной деменцией достигает 27,3 % [3].

В РКИ, в котором приняло участие 358 пациентов выявлено, что среди переломов проксимального отдела бедренной кости 46,6 % были чрезвертельные, 11,2 % подвертельные и 42,2 % шейки бедренной кости [4].

Такая широкая распространенность переломов в старшей возрастной группе объясняется высокой распространенности остеопороза — фактора риска развития переломов.

Существует множество систем классификации этих переломов. Прототипом является классификация Эванса, которая делит их на стабильные и нестабильные переломы в зависимости от характера разрушения [5]. Соответственно, переломы определяются как стабильные, если они состоят из двух частей, и нестабильные, если они состоят из трех или четырех частей. AO/OTA классифицирует вертельные переломы на три группы: А1 — простой чрезвертельный перелом, А2 — многофрагментарный чрезвертельный перелом и А3 — межвертельный перелом. Тип А2 далее подразделяется на А2.2 с одним промежуточным фрагментом и А2.3 с двумя или более промежуточными фрагментами; оба они считаются нестабильными чрезвертельным переломами [6]. Нестабильность является многофакторной и включает потерю задне-медиальной поддержки пяточной кости, потерю задне-латеральной поддержки или недостаточность латеральной бедренной стенки.

Лечение

Лечение перелома проксимального отдела бедренной кости в 95 % случаев проводится хирургически [7]. Ранняя операция приводит к хорошим результатам при переломах шейки бедра из-за снижения частоты некроза головки и 30-дневной смертности [8].

Чтобы предотвратить осложнения, такие как язва, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия и «хирургические осложнения», некоторые организации рекомендуют операцию в течение 24–48 часов после травмы при переломах бедра [9].

Большой процент пациентов с чрезвертельным переломом бедренной кости нестабильны и имеют более высокий процент неудач при лечении традиционными вариантами лечения, такими как динамический винт тазобедренного сустава (DHS) и цефаломедуллярные стержни. Поддержание стабильности переломов предотвращает чрезмерный коллапс перелома, значительное укорочение конечности, варусную мальпозицию и медиализацию с возможной неудачей фиксации [10].

Поэтому для лечения нестабильных переломов предпочтительнее цефаломедуллярные стержни, дополнительные вертельные стабилизирующие пластины (TSP), пластины с фиксированным углом и блокируемые проксимальные бедренные пластины (PFLP) на противовес DHS-системам, которые чаще применяются при стабильных переломах.

Вертельные стабилизирующие пластины используются для стабилизации большого вертела и боковой стенки и представляют собой модульное расширение DHS-системы. При комплексном применении TSP и DHS обеспечивается большая стабильность перелома, меньшая частота отторжения имплантата и более короткий период времени для сращения по сравнению с PFLP.

Раман и др. сообщили о 58 пациентах с нестабильными межвертельными переломами, которых лечили с помощью DHS и TSP. Сращение кости было достигнуто во всех случаях в среднем через 15,23 недели [11].

Блокирующая пластина проксимального отдела бедренной кости обеспечивает хорошую поддержку латеральной стенки. Она широко применяется ввиду возможности минимально-инвазивной техники введения и хорошей фиксирующей способности [12].

Патологические переломы длинных костей являются частым осложнением костных метастазов, вызванных различными видами первичных злокачественных новообразований. Зарегистрированная частота метастазирования в кости составляет до 50 % всех онкологических больных. Частота метастазов в кости при раке молочной железы, множественной миеломы, легких, простаты и почек составляет от 25 % до 100 % [13]. Патологические переломы межвертельной области в сочетании с выраженной потерей костной массы и внекостным метастатическим поражением ткани или обширной деструкцией кости избирательно лечатся краевой или широкой резекцией с последующим эндопротезированием сустава. Операция по замене проксимального отдела бедренной кости может выполняться в виде гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Селек и др. утверждают, что эндопротезирование может быть оптимальным выбором при метастатическом поражении проксимального отдела бедренной кости [14].

У людей с ограниченной продолжительностью жизни при переломе проксимального отдела бедренной кости согласно рекомендациям ВОЗ следует рассматривать как оперативное, так и консервативное лечение [15].

Выводы:

Чрезвертельные переломы являются одним из наиболее распространенных типов переломов, особенно у пожилых людей. Хирургическое лечение обычно считается наиболее эффективным способом восстановления активности пациента и снижения уровня смертности. Несмотря на применение различных хирургических методов, все еще случаются случаи раннего нарушения фиксации, что могут отрицательно повлиять на прогноз у пациентов. На это влияют нестабильность перелома, наличие остеопороза, старческая кахексия, некорректно подобранная тактика лечения. В последнее время наиболее популярными устройствами для фиксации при лечении межвертельных переломов, особенно нестабильных переломов, становятся цефаломедуллярные стержни, дополнительные вертельные стабилизирующие пластины, пластины с фиксированным углом и блокируемые проксимальные бедренные пластины — широко используется их комбинация. Применение DHS-системы при нестабильных переломах ограничено, поскольку проксимальный конец линии перелома находится рядом с местом установки стягивающего винта, что повышает риск переломов боковой стенки. У лиц с ограниченным сроком жизни применяется консервативное лечение.

Литература:

1. Dhanwal DK, Dennison EM, Harvey NC, Cooper C. Epidemiology of hip fracture: Worldwide geographic variation. Indian J Orthop. 2011 Jan;45(1):15–22. doi: 10.4103/0019–5413.73656. PMID: 21221218; PMCID: PMC3004072.
2. Lavini F, Renzi-Brivio L, Aulisa R, Cherubino F, Di Seglio PL, Galante N, Leonardi W, Manca M. The treatment of stable and unstable proximal femoral fractures with a new trochanteric nail: results of a multicentre study with the Veronail. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2008 Apr;3(1):15–22. doi: 10.1007/s11751–008–0035-y. Epub 2008 Mar 29. PMID: 18427919; PMCID: PMC2291480.
3. Panula J, Pihlajamäki H, Mattila VM, Jaatinen P, Vahlberg T, Aarnio P, Kivelä SL. Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older: a population-based study. BMC Musculoskelet Disord. 2011 May 20;12:105. doi: 10.1186/1471–2474–12–105. PMID: 21599967; PMCID: PMC3118151.
4. Saul D, Riekenberg J, Ammon JC, Hoffmann DB, Sehmisch S. Hip Fractures: Therapy, Timing, and Complication Spectrum. Orthop Surg. 2019 Dec;11(6):994–1002. doi: 10.1111/os.12524. Epub 2019 Sep 30. PMID: 31568676; PMCID: PMC6904609.
5. Andersen E, Jørgensen LG, Hededam LT. Evans' classification of trochanteric fractures: an assessment of the interobserver and intraobserver reliability. Injury. 1990 Nov;21(6):377–8. doi: 10.1016/0020–1383(90)90123-c. PMID: 2276801.
6. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T (2018). AO Principles of Fracture Management (Third). Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2, p. 774.
7. Cram P, Yan L, Bohm E, Kuzyk P, Lix LM, Morin SN, Majumdar SR, Leslie WD. Trends in Operative and Nonoperative Hip Fracture Management 1990–2014: A Longitudinal Analysis of Manitoba Administrative Data. J Am Geriatr Soc. 2017 Jan;65(1):27–34. doi: 10.1111/jgs.14538. Epub 2016 Nov 14. PMID: 27861712.
8. Carretta E, Bochicchio V, Rucci P, Fabbri G, Laus M, Fantini MP. Hip fracture: effectiveness of early surgery to prevent 30-day mortality. Int Orthop. 2011 Mar;35(3):419–24. doi: 10.1007/s00264–010–1004-x. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20373098; PMCID: PMC3047640.
9. Royal College of Physicians. Falls and Fragility Fracture Audit Programme (FFFAP): National Hip Fracture Database (NHFD) annual report 2014. 2014. Available from: http://www.nhfd.co.uk/20/hipfractureR.nsf/vwcontent/2014reportPDFs/$file/NHFD2014SummaryReport.pdf?OpenElement (accessed 20 Feb 2019.
10. Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2004 Aug;(425):82–6. PMID: 15292791.
11. Raman DDT, Vignesh DA, Swaminathan DS (2018) Clinico-radiological results of unstable trochanteric fractures treated with custom-made trochanteric stabilisation plate and dynamic hip screw (DHS). Intl J Orthop Sci 4(3.3), 308–313.
12. Кумар Н., Катария Х., Ядав С., Гадаголи Б. С., Радж Р. Оценка блокирующей пластины проксимального отдела бедренной кости при нестабильных экстракапсулярных переломах проксимального отдела бедренной кости: хирургическая техника и результаты среднесрочного наблюдения. Дж. Клин Ортоп Травма. Сентябрь 2014 г.;5(3):137–45. дои: 10.1016/j.jcot.2014.07.009. Epub, 10 сентября 2014 г. PMID: 25983487; PMCID: PMC4223809.
13. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer. 1997 Oct 15;80(8 Suppl):1588–94. doi:0.1002/(sici)1097–0142(19971015)80:8+<1588::aid-cncr9>3.3.co;2-z. PMID: 9362426.
14. Selek H, Başarir K, Yildiz Y, Sağlik Y. Cemented endoprosthetic replacement for metastatic bone disease in the proximal femur. J Arthroplasty. 2008 Jan;23(1):112–7. doi: 10.1016/j.arth.2006.11.016. Epub 2007 Sep 24. PMID: 18165039.
15. Choy WS, Kim KJ, Lee SK, Yang DS, Jeung SW, Choi HG, Park HJ. Surgical treatment of pathological fractures occurring at the proximal femur. Yonsei Med J. 2015 Mar;56(2):460–5. doi: 10.3349/ymj.2015.56.2.460. PMID: 25683996; PMCID: PMC4329359.