Болезнь культи конечности — фантомная боль: от этиологии и патогенеза заболевания к лечению

Фантомная боль конечности (ФБК) характеризуется как боль или дискомфорт в конечности, которой больше нет. Она развивается как осложнение после ампутации. Несмотря на широкую распространенность данной патологии, не разработаны достаточно эффективные методы ее лечения. ФБК трудно поддается лечению, может привести к инвалидности и снижению качества жизни, связанного со здоровьем.

На данный момент применяются разные фармакологические средства и нефармакологические методы лечения. Эффективность и риск развития побочных эффектов у них различены, а подбор тактики терапии осуществляется персонально.

Цель: провести обзор этиопатогенетических факторов и методов лечения ФБК для улучшения качества жизни пациентов с культей конечности.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: фантомная боль конечности, культя конечности, остаточная боль конечности.

Phantom limb pain (PLP) is characterized as pain or discomfort in a limb that no longer exists. It develops as a complication after amputation. Despite the widespread prevalence of this pathology, sufficiently effective methods for its treatment have not been developed. FBC is difficult to treat and can lead to disability and decreased health-related quality of life.

Currently, various pharmacological agents and non-pharmacological treatment methods are used. Their effectiveness and risk of side effects vary, and the selection of treatment tactics is carried out individually.

Objective: To review the etiopathogenetic factors and treatment methods of FBC to improve the quality of life of patients with a limb stump.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library databases.

Keywords: phantom limb pain, limb stump, residual limb pain.

Ежегодно происходит большое количество ампутаций конечностей по различным причинам, включая тяжелые травмы, онкологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекции, сахарный диабет. После проведения операции пациента может беспокоить боль, которая может быть 2 видов: фантомную боль конечности и остаточная боль конечности (ОБК). ФБК всегда рассматривается как патологический процесс и представляет собой болевые ощущения и дискомфорт в конечности, которой нет. ОБК вызывается в результате защемления нерва, образования невромы, хирургической травмы, ишемии, повреждения кожи или инфекции. В то время как этиология ФБК отлична. Иногда эти состояния могут сочетаться, что может повлиять на выбор лечения [1].

Этиология и эпидемиология

В течение многих лет преобладающая теория заключалась в том, что раздражение перерезанных нервных окончаний вызывает фантомную боль. Это подтверждается данными о том, что почти у всех пациентов с ампутацией развиваются невромы культи. Однако в последнее время все большую роль в развитии ФБК отводят изменениям в ЦНС. При проведении МРТ и ПЭТ выявили активность в участках головного мозга, которые связаны с ампутированной конечностью, когда пациент чувствует фантомную боль. Поэтому в появлении боли виновны многочисленные факторы периферической и центральной нервной системы [2].

Выделены такие факторы риска ФБК, как боль в культе, диабетическая полинейроангиопатия, депрессия, онкологическое заболевание, травма, которые способствуют появлению и прогрессированию ФБК. Хотя есть сообщения о ФБК у людей с врожденными ампутациями.

Распространенность фантомных болей среди пациентов после ампутации согласно метанализа достигает 64 %. Причем распространенность ФБК значительно ниже в развивающихся странах по сравнению с развитыми странами, 53,98 % против 66,55 % соответственно [3].

Патогенез

Существуют несколько теорий, которые объясняют появление ФБК.

1. Изменения периферических нервов. Во время ампутации повреждаются нервы и искажаются потоки нервных импульсов от уже ампутированной конечности. Нервы становятся гипервозбудимыми, увеличивается количество натриевых каналов, что приводит к спонтанным разрядам.
2. Изменения спинного мозга — развивается центральная сенсибилизация, когда рецептивное поле нейронов расширяется и нервы становятся сверхчувствительными. Это происходит не без участия N-метил-D-аспартата, или NMDA, синтезируемого в дорсальных рогах спинного мозга. Он повышает восприимчивость к веществу P, тахикининам и нейрокининам, что в дальнейшем активирует СМ. При этом снижается тормозная активность супраспинальных центров [4].
3. Изменения головного мозга. Во время боли активируются участки коры, отвечающие за иннервацию ампутированной конечности. Существует взаимосвязь между степенью корковой реорганизации и интенсивностью боли, которую чувствует пациент [5].
4. Психогенные факторы. ФБК часто перерастает в хронический болевой синдром, имеющий сильный психологический компонент, поэтому так важно исключить у пациента признаки депрессии, тревоги и повышенного стресса, как триггеров ФБК [6].

Диагностика

ФБК варьируют в зависимости от выраженности болевого синдрома, а ее начало может произойти сразу или спустя годы после операции. Назначая пациенту обследование в первую очередь необходимо исключить ОБК. Рекомендовано:

— проверить чувствительность, а также выявить аллодинию и гипералгезию;

— оценить характер боли (наиболее характерные ощущения давления, пульсации, жжения, сдавливания, колющего удара);

— ОАК — помогает исключить инфекционные осложнения культи конечности;

— УЗИ для поиска невриномы как источника боли;

— психологическая оценка.

Также не стоит исключить такие осложнения культи, как септический артрит, остеомиелит, реакция на инородное тело, неврома, артрит.

Подходы к лечению

Методы лечения направлены на устранения симптомов и включают фармакотерапию и нефармакологические методы терапии.

Фармакотерапия предусматривает прием:

— НПВП и тайленол [7]; их следует использовать в сочетании с антидепрессантами или нейромодулирующими агентами (например, габапентином, прегабалином) [8]; однако при незначительной интенсивности боли из-за потенциальных эффектов толерантности и зависимости их прием ограничен;

— антидепрессанты — амитриптилин, как представитель трициклических антидепрессантов показал лучшие результаты, хотя нортриптилин и дезипрамин, дулоксетин [9] тоже весьма эффективны;

— антагонисты рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA), такие как кетамин и декстрометорфан, мемантин; инфузии кетамина показали гораздо лучшие результаты, чем мемантин, хотя у них схожие механизмы действия [10];

— бета-блокаторам (пропранолол) и блокаторам кальциевых каналов (нифедипину);

— местные анальгетики, такие как капсаицин — снижают гиперчувствительность и ФБК;

— инъекции ботулотоксина типа B — помогает устранить не только ФБК, но и гипергидроз (чрезмерную потливость), то препятствует использованию протеза и отрицательно влиять на течение как ОБК, так и ФБК; ботулинический токсин типа А также исследуется, но до сих пор не было показано, что он снижает интенсивность боли по сравнению с лидокаином/метилпреднизолоном;

— местные анестетики (инфузии лидокаина в дозе 4 мг/кг и 0,25 % бупивакаина в качестве контрлатеральной миофасциальной инъекции при лечении ФБК); одноразовая контрлатеральная миофасциальная инъекция 1 мл 0,25 % бупивакаина показала значительное снижение боли [11];

— кальцитонин.

Среди нефармакологических методов лечения применяют следующее:

— чрескожная электрическая стимуляция нервов — считается, что низкочастотный и высокоинтенсивный режимы являются наиболее эффективными при ФБК, они также эффективны для борьбы с ОБК;

— зеркальная терапия [12];

— биологическая обратная связь;

— стимуляция спинного мозга с помощью имплантируемого устройства, которое стимулирует трансдуральные дорсальные столбы спинного мозга;

— стимуляция периферических нервов;

— виртуальная и дополненная реальность как аналог «зеркальной терапии» — исследователи могут запрограммировать модели миоэлектрических движений ОБК в гарнитуры виртуальной или дополненной реальности, а затем сопоставить эти движения с движениями «полной» конечности в виртуальном мире [13];

— симпатическая блокада;

— ревизия культи.

Выводы

ФБК очень трудно поддается лечению и зачастую необходимо использовать совокупность фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Не существует ни одного метода лечения, который бы работал надежно и последовательно у всех пациентов. Большинству пациентов назначают несколько препаратов для контроля боли, но, к сожалению, такая полипрагмазия также имеет серьезные побочные эффекты.

Важно правильно оценить состояние здоровья пациента, воздействие медикаментов на другие органы. Особенно это актуально при сопутствующих соматических заболеваниях почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Активно стоит применять нефармакологические методы, обладающие меньшим риском побочных эффектов.

Литература:

1. Rothgangel A, Braun S, Smeets R, Beurskens A. Feasibility of a traditional and teletreatment approach to mirror therapy in patients with phantom limb pain: a process evaluation performed alongside a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2019 Oct;33(10):1649–1660.
2. Luza LP, Ferreira EG, Minsky RC, Pires GKW, da Silva R. Psychosocial and physical adjustments and prosthesis satisfaction in amputees: a systematic review of observational studies. Disabil Rehabil Assist Technol. 2020 Jul;15(5):582–589.
3. Limakatso K, Bedwell GJ, Madden VJ, Parker R. The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Oct 14;15(10):e0240431. doi: 10.1371/journal.pone.0240431. PMID: 33052924; PMCID: PMC7556495.
4. Knotkova H, Cruciani RA, Tronnier VM, Rasche D. Current and future options for the management of phantom-limb pain. J Pain Res. 2012;5:39–49.
5. Jutzeler CR, Curt A, Kramer JL. Relationship between chronic pain and brain reorganization after deafferentation: A systematic review of functional MRI findings. Neuroimage Clin. 2015;9:599–606.
6. Fuchs X, Flor H, Bekrater-Bodmann R. Psychological Factors Associated with Phantom Limb Pain: A Review of Recent Findings. Pain Res Manag. 2018;2018:5080123.
7. Smith HS. Potential analgesic mechanisms of acetaminophen. Pain Physician. 2009 Jan-Feb;12(1):269–80.);
8. O'Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22–32.
9. Jefferies K. Treatment of neuropathic pain. Semin Neurol. 2010 Sep;30(4):425–32.
10. McCormick Z, Chang-Chien G, Marshall B, Huang M, Harden RN. Phantom limb pain: a systematic neuroanatomical-based review of pharmacologic treatment. Pain Med. 2014 Feb;15(2):292–305.
11. Casale R, Ceccherelli F, Labeeb AA, Biella GE. Phantom limb pain relief by contralateral myofascial injection with local anaesthetic in a placebo-controlled study: preliminary results. J Rehabil Med. 2009 May;41(6):418–22.
12. Finn SB, Perry BN, Clasing JE, Walters LS, Jarzombek SL, Curran S, Rouhanian M, Keszler MS, Hussey-Andersen LK, Weeks SR, Pasquina PF, Tsao JW. A Randomized, Controlled Trial of Mirror Therapy for Upper Extremity Phantom Limb Pain in Male Amputees. Front Neurol. 2017;8:267.
13. Ortiz-Catalan M, Sander N, Kristoffersen MB, Håkansson B, Brånemark R. Treatment of phantom limb pain (PLP) based on augmented reality and gaming controlled by myoelectric pattern recognition: a case study of a chronic PLP patient. Front Neurosci. 2014;8:24.