Реабилитация пациентов после эндопротезирования суставов



Тотальное эндопротезирование суставов (ТЭС) произвело к революции в лечении пациентов с терминальной стадией заболевания суставов. Данный вид хирургического лечения облегчает боль, восстанавливает активность пациента и качество его жизни. Однако долгосрочные исследования указывают на сохранение нарушений и функциональных ограничений после ТЭС. Повлиять на ход и результат операции после ТЭС может оптимально подобранная реабилитация. Она может проводиться как самостоятельно пациентом в домашних условиях, так и под контролем медицинского специалиста в реабилитационном центре или специальных реабилитационных кабинетах. Однако независимо от того, какая программа реабилитации выбрана, она в значительной мере улучшает результаты терапии.

Цель : провести обзор литературы, посвященной реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов и определить оптимальную схему реабилитационной программы.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование сустава, терминальная стадия остеоартрита, упражнения на баланс, ранняя мобилизация.

Total joint arthroplasty (TJA) has revolutionized the treatment of patients with end-stage joint disease. This type of surgical treatment relieves pain, restores the patient’s activity and quality of life. However, long-term studies indicate persistence of impairment and functional limitations after TES. Optimally selected rehabilitation can influence the course and result of surgery after TES. It can be carried out either independently by the patient at home or under the supervision of a medical specialist in a rehabilitation center or special rehabilitation rooms. However, no matter which rehabilitation program is chosen, it significantly improves the results of therapy.

Purpose: to review the literature on the rehabilitation of patients after joint replacement and determine the optimal scheme of the rehabilitation program.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library databases.

Keywords: total joint replacement, end-stage osteoarthritis, balance exercises, early mobilization.

Введение

Тотальное эндопротезирование сустава (ТЭС) является золотым стандартом лечения терминальной стадии остеоартрита. Распространенность остеоартрита коленных и тазобедренных суставов во всем мире неуклонно растет, что вероятно связано с увеличением доли населения более старшего возраста. Именно в этой возрастной группе широко распространен остеопороз — фактор риска развития остеоартрита.

Данные из 21 европейской страны показали, что ежегодная частота ТЭС колена составляет 109 процедур на 100 000 человек, что более чем в два раза превышает показатель 1998 года [1].

ТЭС способствует уменьшению боли, улучшению функциональных возможностей и улучшению качества жизни, связанного со здоровьем. Несмотря на хорошо задокументированный успех этой процедуры, у пациентов после ТЭС наблюдается функциональный дефицит, дефицит силы и подвижности. Через год после операции эндопротезирования коленного сустава женщины на 30 % слабее, чем женщины без патологии колена, им требуется почти в 2 раза больше времени, чтобы подняться и спуститься по лестнице по сравнению с последними [2].

Стойкий функциональный дефицит и мышечные нарушения после ТЭС могут быть частично объяснены неэффективностью или отсутствием послеоперационных программ реабилитации и физических упражнений. Также это может быть связано со слабостью квадрицепсов, что типично при остеоартрозе и резко нарастает в первые несколько недель после операции [3]. Это прямое следствие хирургического вмешательства, иммобилизации, атрофии и, прежде всего, нервно-мышечного торможения [4].

Выбор места проведения реабилитации

Целью реабилитации после ортопедической операции является восстановление мышечной силы, стабильности суставов и нервно-мышечного контроля.

Программа реабилитации может проводиться самостоятельно пациентом в домашних условиях, так и под контролем медицинского специалиста в реабилитационном центре или специальных реабилитационных кабинетах. Возможные преимущества программы реабилитации на дому и под руководством пациента заключаются в том, что пациентам не нужно платить за прием к физиотерапевту и им не нужно переезжать из дома в реабилитационные центры, что делает реабилитацию более комфортной и снижает риск дальнейших травм во время логистического трансфера, что актуально в лечении пожилых пациентов.

Критики утверждали, что низкая личная мотивация и непонимание инструкций по выполнению программы могут негативно повлиять на результат индивидуальной реабилитации [5]. Кроме того, пациенты, перенесшие серьезные процедуры, требуют более пристального наблюдения во время восстановления опорно-двигательного аппарата на предмет осложнений или неудачи после операции, чтоб позволит клиницистам более оперативно реагировать на произошедшие изменения.

Однако в исследовании Раджан и др. [6] не было обнаружено статистически значимой разницы в группах среди проходивших реабилитацию амбулаторно и следовавших инструкциям на дому.

Физиотерапия

Физиотерапия (ФТ) после выписки из больницы после эндопротезирования является эффективным вмешательством для ускорения процесса восстановления [7]. В Западной Европе применение ФТ после выписки после ТЭС колеблется от 35 % до 99 % [8]. В исследовании Гроот Л. и др. [9] выявлено, что у пациентов с более длительным послеоперационным использованием ФТ (свыше 10 сеансов) восстановление было хуже, чем у пациентов с более короткой продолжительностью использования ФТ. В исследовании Смит и др. обнаружили, что пациенты перенесшие ТЭС, получившие более 10 послеоперационных сеансов ФТ, сообщали о большем количестве жалоб в течение года, по сравнению с пациентами, у которых было меньше сеансов ФТ. Результаты обоих исследований позволяют предположить, что пациентам, которые, вероятно, имели большую потребность в ФТ из-за недостаточного восстановления, действительно проводили большее количество сеансов ФТ.

Ранняя мобилизация

Мобилизация «в день операции» становится все более распространенной практикой из-за широкого спектра преимуществ для здоровья, которые она дает пациентам. Выявлено, что мобилизация в первые 4–6 часов после операции снижает частоту послеоперационных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, пневмония, ателектаз, сепсис, инфаркт миокарда и инсульт [10]. Во время пребывания в стационаре после операции чаще всего используют упражнения на велосипеде для увеличения диапазона движений коленного сустава. В РКИ 2019 года показано, что простой и недорогой протокол с 3 упражнениями на велосипеде, основанный на вращении педалей, превосходит стандартный протокол с несколькими упражнениями под руководством терапевта как по функциональным результатам, так и по результатам удовлетворенности пациентов [11]. Пациенты, перенесшие ТЭС могут выполнять несколько простых упражнений в домашних условиях — уделяя особое внимание вращению педалей на велосипеде, разгибанию коленей и ходьбе на пятках и носках в течение первых 2 недель после операции на колене. Пациентам, которые не достигли разгибания в суставе более, чем на 90 градусов в течение первых 2 недель (раннего периода), или у которых есть трудности, рекомендовано проводить дальнейшую реабилитацию под наблюдением.

Физические нагрузки после эндопротезирования могут быть как на суше, так и на воде. В исследовании Хармер и др., в котором сравнивалась 6-недельная водная программа с 6-недельная наземная терапия, не было выявлено различий между группами по силе подъема по лестнице, шкале WOMAC или сгибанию колена и разгибанию ROM [12].

Применяются упражнения на тренировку баланса. Ляо и др. обнаружили, что у субъектов, участвующих в 8-недельном протоколе реабилитации, ориентированном на баланс, было значительно лучшее время стояния на одной ноге (20 %) и более высокая скорость ходьбы в тесте ходьбы на 10 метров (18 %) по сравнению с субъектами, включенными в интенсивную функциональную реабилитацию, которая не включала упражнения на баланс [13].

Ди Монако и другие утверждают, что ранние послеоперационные протоколы должны включать дополнительные вмешательства, эффективность которых была доказана — это может быть тренировка на беговой дорожке с частичной поддержкой веса тела, односторонняя тренировка четырехглавой мышцы с сопротивлением и упражнения с предметом между руками. В позднем послеоперационном периоде (интервал операции > 8 недель) полезны упражнения с весовой нагрузкой и усиление эксцентрических мышц, отводящих бедра [14].

Выводы

Оптимальный протокол реабилитации должен включать упражнения, как силовые, так и динамические, которые могут проводиться как на суше, так и на земле. По мере достижения пациентом клинических и силовых показателей они могут усложняться. Реабилитация, проводимая в клинике под наблюдением квалифицированного физиотерапевта, может обеспечить наилучшие долгосрочные результаты после операции. Однако программу реабилитации можно проводить и дома под контролем специалиста, что не менее эффективно. Важно подчеркнуть, что ранняя мобилизация, начиная со 2-го дня после операции, положительно влияет на силу мышц конечностей, что несомненно положительно влияет на успех операции и профилактику осложнения.

Литература:

1. Health at a Glance: Europe 2010. OECD Publishing; 2010.
2. Walsh M, Woodhouse LJ, Thomas SG, Finch E. Physical impairments and functional limitations: a comparison of individuals 1 year after total knee arthroplasty with control subjects. Phys Ther. 1998;78(3):248–58.
3. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Quadriceps strength and the time course of functional recovery after total knee arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2005 Jul;35(7):424–36. doi: 10.2519/jospt.2005.35.7.424. PMID: 16108583.
4. Petterson SC, Barrance P, Marmon AR, Handling T, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Time course of quad strength, area, and activation after knee arthroplasty and strength training. Med Sci Sports Exerc. 2011 Feb;43(2):225–31. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181eb639a. PMID: 20543749; PMCID: PMC3573844.
5. Heijne A, Axelsson K, Werner S, et al. Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients’ experiences, Scand J Med Sci Sports, 2008, vol. 18 (pg. 325–35)10.1111/j.1600–0838.2007.00700.x
6. Rajan RA, Pack Y, Jackson H, Gillies C, Asirvatham R. No need for outpatient physiotherapy following total knee arthroplasty: a randomized trial of 120 patients. Acta Orthop Scand. 2004 Feb;75(1):71–3. doi: 10.1080/00016470410001708140. PMID: 15022811.
7. Lowe CJM, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007;335(7624):812–815. doi: 10.1136/bmj.39311.460093.BE.
8. Smith TO, Dainty JR, Clark EM, Whitehouse MR, Price AJ, MacGregor AJ. Demographic and geographical variability in physiotherapy provision following hip and knee replacement. An analysis from the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. Physiotherapy. 2020;106:1–11. doi: 10.1016/j.physio.2019.11.003.
9. Groot L, Latijnhouwers DAJM, Reijman M, Verdegaal SHM, Vliet Vlieland TPM, Gademan MGJ; Longitudinal Leiden Orthopaedics Outcomes of Osteoarthritis Study (LOAS) Group. Recovery and the use of postoperative physical therapy after total hip or knee replacement. BMC Musculoskelet Disord. 2022 Jul 13;23(1):666. doi: 10.1186/s12891–022–05429-z. PMID: 35831841; PMCID: PMC9277921.
10. Epstein NE. A review article on the benefits of early mobilization following spinal surgery and other medical/surgical procedures. Surg Neurol Int 2014;5(Suppl 3):S66–S73. doi: 10.4103/2152–7806.130674.
11. Sattler LN, Hing WA, Vertullo CJ. Pedaling-based protocol superior to a 10-exercise, non-pedaling protocol for postoperative rehabilitation after total knee replacement: A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2019;101(8):688–95. doi: 10.2106/JBJS.18.00898.
12. Harmer AR, Naylor JM, Crosbie J, Russell T. Land-based versus water-based rehabilitation following total knee replacement: a randomized, single-blind trial. Arthritis Rheum. 2009 Feb 15;61(2):184–91. doi: 10.1002/art.24420. PMID: 19177536.
13. Liao CD, Liou TH, Huang YY, Huang YC. Effects of balance training on functional outcome after total knee replacement in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013 Aug;27(8):697–709. doi: 10.1177/0269215513476722. Epub 2013 Mar 5. PMID: 23463772.
14. Di Monaco M, Vallero F, Tappero R, Cavanna A. Rehabilitation after total hip arthroplasty: a systematic review of controlled trials on physical exercise programs. Eur J Phys Rehabil Med. 2009 Sep;45(3):303–17. Epub 2009 Feb 23. PMID: 19238130.