Вальгусная деформация: от патогенеза к лечению



Вальгусная деформация (hallux valgus, ХВ) одна из наиболее частых патологий переднего отдела стопы у людей всех возрастов, которая приводит к трудностям в подборе обуви и ходьбе. Эта деформация имеет некоторые отчетливые анатомические особенности, в частности латеральный наклон суставной поверхности головки первой плюсневой кости, приведенную плюсневую кость, остеофиты и утолщение суставной капсулы. Пациента может беспокоить боль в области сустава, медиальной поверхности стопы, несущей нагрузку нижней части стопы и мизинцев. На более поздней стадии развития ВД может возникнуть прогрессирующий подвывих первого плюснефалангового сустава, что снижает качество жизни человека.

Существует консервативные и хирургические методы лечения патологии. Когда консервативные методы не могут в полной мере устранить боль обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. Каждый метод лечения имеет свои преимуществами и недостатки и должен подбираться индивидуально.

Цель: провести анализ методов лечения вальгусной деформации I пальца стопы.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: вальгусная деформация стопы, патология стопы, hallux valgus, ортезы при вальгусной деформации.

Hallux valgus (HV) is one of the most common pathologies of the forefoot in people of all ages, which leads to difficulties in choosing shoes and walking. This deformity has some distinct anatomical features, particularly lateral inclination of the articular surface of the first metatarsal head, adducted metatarsal, osteophytes, and thickening of the joint capsule. The patient may experience pain in the joint area, the medial aspect of the foot, the weight-bearing part of the foot, and the little toes. At a later stage in the development of VD, progressive subluxation of the first metatarsophalangeal joint may occur, which reduces the person's quality of life.

There are conservative and surgical methods for treating pathology. When conservative methods cannot completely eliminate pain, surgery is usually recommended. Each treatment method has its own advantages and disadvantages and must be selected individually.

Purpose: to analyze methods of treating hallux valgus of the first toe.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library databases.

Keywords: hallux valgus, foot pathology, hallux valgus, orthoses for hallux valgus.

Вальгусная деформация первого пальца стопы (ВД), также называемая hallux valgus, hallux abductovalgus — это одна из наиболее частых патологий переднего отдела стопы. Для нее характерно латеральное отклонение первого пальца стопы, медиальное отклонение первой плюсневой кости, изменения в хрящевой пластинке.

ВД связана с изменением давления не только под большим пальцем стопы, но и под всей стопой, что может привести к травмам. ВД приводит к изменению походки и нарушению равновесия, особенно на неровных поверхностях и у пожилых людей, которые могут подвергаться повышенному риску падения [1].

Распространенность ВД увеличивается по мере взросления человека: 23 % среди пациентов от 18 до 65 лет, 36 % у людей старше 65 лет. Женщины в 2–3 раза чаще подвержены данному состоянию: распространенность ВД у женщин составляет 30 %, а у мужчин 13 %. У людей, носящих обувь, распространенность выше, по сравнению с населением, которые ходят босиком. Ходьба босиком может способствовать большему распространению передней части стопы под нагрузкой, и люди, привычно ходящие босиком, имеют анатомически более широкие стопы, что может защищать от вальгусной деформации [2].

Этиология и патогенез

В норме плюснеклиновидный сустав движется медиально-дорсально и подошвенно-латерально с синусоидальной кривой. Повышенное давление под головкой первой плюсневой кости, вызванное усиленной пронацией подтаранного сустава или врожденным подошвенно-согнутым первым лучом, приводит к медиально-дорсальному смещению плюсневой кости. Это усиливает отведение большого пальца стопы, увеличивает межплюсневые углы и смещает плюсневую кость более медиально относительно ее проксимальной фаланги. В конце концов, давление со стороны проксимальной фаланги на латеральное направление головки плюсневой кости смещает плюсневую кость более медиально, а затем увеличивает угол отведения большого пальца стопы, поскольку работа мышц стабилизирует сустав во время походки.

Ношение туфель на высоком каблуке или хождение в обуви с узким носком могут вызвать отклонения как проксимальной фаланги большого пальца, так и первых плюсневых костей. Поскольку первая плюсневая кость становится медиальной, а большой палец стопы — латеральной, медиальная капсула и медиальная коллатеральная связка хронически растягиваются и в конечном итоге разрываются. По мере того, как плюсневая кость движется медиально, мышца, отводящая большой палец стопы, постепенно перемещается под плюсневую кость и из этого положения работает исключительно как подошвенный сгибатель проксимальной фаланги, что приводит к вальгусной ротации, наблюдаемой при ВД [3]. Со временем приводящая мышца большого пальца стопы без медиальных стабилизирующих структур усиливает деформацию [4]. Существует порог, до которого сустав не деформируется — у каждого он индивидуальный. Поэтому прогрессирование ВД может происходить быстро или постепенно — в течение нескольких лет.

ВД наблюдается у спортсменов при длительных тренировках. Вальгусная деформация может быть вызвана генетической предрасположенностью к слабости статических стабилизаторов. В то время как тесная обувь может ускорить процесс развития ВД [5].

ВД можно легко распознать, используя рентгенологические методы обследования. Современные исследования показывают, что угол ВД 20 градусов или более является ненормальным. ВД затрагивает первый луч: угол, определяемый делением пополам продольных осей первой и второй плюсневых костей, определяется как межплюсневый угол, и считается ненормальным, если он составляет более 10 градусов [6].

Учитывая многофакторность заболевания и сложный патогенез, разработано множество способов лечения ВД.

Лечение

Согласно предложению Американского колледжа хирургов стопы и голеностопного сустава, пациентам следует использовать вначале консервативное лечение, а потом хирургическое [7]. К хирургу следует направлять только пациентов с сильной болью или дисфункцией, а также тех, чьи симптомы не улучшаются при консервативном режиме.

Консервативные методы лечения направлены на облегчение симптомов и предотвращение прогрессирования ВД [8]. Наиболее часто используются специально подобранная обувь, ортезы и шины.

Рекомендовано ношение широкой обуви на низком каблуке или специально обуви с увеличенным медиальным карманом для первого плюснефалангового сустава для минимизации деформирующих сил.

Ортезы улучшают механику стопы, уменьшают аномальную пронацию подтаранного сустава и предотвращают воздействие аномальных сил на первый лучевой комплекс. Они не только уменьшают выраженность боли, но и предотвращают прогрессирование заболевания [9]. Изготавливается они по стандартным образцам или персонально с использованием отпечатков или слепков стоп [10]. Данные, полученные в результате метаанализа, свидетельствуют о том, что динамические ортезы и статические ортезы с разделителем пальцев стопы снижают угол отведения первого пальца стопы примерно на 2,1°–5,79° [11]. Разделитель пальцев значительно уменьшает боль за счет лучшего выравнивания большого пальца и уменьшения перенапряжения коллатеральных связок и подвывиха костей. Динамические ортезы уменьшают контрактуру первого плюснефалангового сустава и лучше выравнивают большой палец стопы за счет низкого крутящего момента и длительного растяжения.

Шины позволяют расположить пальцы ноги в исправленном положении, что положительно сказывается на мягких тканях, задерживает разрыв медиальной капсулы сустава и коллатеральной связки. Наиболее распространенными устройствами являются ночные шины, которые выравнивают большой палец стопы, не неся при этом нагрузки, а также клинья, помещаемые между первым и вторым пальцами ног (разделитель пальцев), прикрепленные клейкой лентой. Небольшое исследование показало, что ночные шины более эффективны в уменьшении деформации и боли, чем разделитель пальцев ног, но они были менее эффективны, чем упражнения [12]. Хотя эффективность применения шин можно объяснить тем фактом, что, когда пациент спит, уменьшается антагонизм их собственных подошвенных мышц по отношению к внешней силе, морфологическая адаптация соединительных тканей стопы усиливается, а механическое состояние стопы оптимизируется. В результате вальгусная деформация исчезает или становится менее выраженной.

Также применяются такие методы как тейпирование и упражнения, которые временно уменьшают боль и улучшают ходьбу [13]. Иглоукалывание эффективно при обострении ВД, появлении более выраженной боли, в то время как сочетание упражнений и разделителей пальцев ног более эффективно в долгосрочной перспективе.

Хирургическое лечение

Согласно статистическим данным, широко применяется хирургическая коррекция ВД — в США ежегодно ее оперируют более 200 000 человек [14].

Для лечения ВД хирурги применяют дистальную и проксимальную остеотомию. Небольшие и умеренные деформации, оцениваемые по межплюсневому углу и углу вальгусной деформации, предпочтительно лечить с помощью дистальной остеотомии, тогда как более серьезные деформации лучше всего лечить с помощью проксимальной плюсневой остеотомии.

Минимально инвазивные методы становятся все более популярными. Их преимущества заключаются в потенциальном сокращении времени восстановления и реабилитации, сокращении времени хирургического вмешательства и уменьшении стресса для пациента. Выделяют хирургию с минимальным разрезом, чрескожную хирургию и артроскопическую хирургию. Артроскопическая хирургия ВД, безусловно, не является стандартной процедурой, так как это трудоемко, отнимает много времени и несет в себе потенциальный риск повреждения нервов.

Недостатком чрескожного метода является то, что операция проводится без непосредственной визуализации различных слоев тканей и обязательна интраоперационная рентгеноскопия. Укорочение плюсневой кости выполняются при помощи высокоскоростного механического бора.

Операция по поводу вальгусной деформации с минимальным разрезом — это метод, при котором наименьший разрез, необходимый для создания остеотомии, выполняется с помощью электропилы. Эти методы обычно не выполняются под рентгеноскопией [15].

Эффективность минимально инвазивной шевронной техники сопоставима с результатами классической открытой техники. В исследовании 2019 года с участием 47 человек удовлетворенность пациентов была значительно выше в группе, в которой проводились малоинвазивные методы [16].

Выводы

ВД является распространенным и изнурительным заболеванием среди большого количества людей, особенно женщин. Это обусловлено как внешними, так и внутренними факторами риска, среди которых наследственность, узкая обувь на высоком каблуке, профессиональное занятие спортом и др. Данная патология не только ухудшает качество жизни пациента, но и несет за собой значительные затраты здравоохранения и самого пациента на проведение операций, использование специальных приспособлений и прием медикаментов. Раннее и комплексное лечение ВД (упражнения, физиопроцедуры, тейпирование, ортезы, шины) помогают снизить боль и предотвратить дальнейшее прогрессирование патологии. В случае выраженной деформации и неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

Литература:

1. Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, Smith MD. Gait parameters associated with hallux valgus: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2013 Mar 12;6(1):9. doi: 10.1186/1757–1146–6–9. PMID: 23497584; PMCID: PMC3602054.
2. Shine I. B. Incidence of Hallux Valgus in a Partially Shoe-Wearing Community. BMJ. 1965;1:1648–1650. doi: 10.1136/bmj.1.5451.1648.
3. Ying J, Xu Y, István B, Ren F. Adjusted Indirect and Mixed Comparisons of Conservative Treatments for Hallux Valgus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021 Apr 6;18(7):3841. doi: 10.3390/ijerph18073841. PMID: 33917568; PMCID: PMC8038851.
4. Phillps D. Biomechanics in Hallux Valgus and Forefoot Surgery. Churchill Livingstone; New York, NY, USA: 1988. p. 39.
5. Jia J, Li J, Qu H, Li M, Zhang S, Hao J, Gao X, Meng X, Sun Y, Hakonarson H, Zeng X, Xia Q, Li J. New insights into hallux valgus by whole exome sequencing study. Exp Biol Med (Maywood). 2021 Jul;246(14):1607–1616. doi: 10.1177/15353702211008641. Epub 2021 Apr 29. PMID: 33926255; PMCID: PMC8326439.
6. Tanaka Y, Takakura Y, Takaoka T, Akiyama K, Fujii T, Tamai S. Radiographic analysis of hallux valgus in women on weightbearing and nonweightbearing. Clin Orthop Relat Res. 1997 Mar;(336):186–94. doi: 10.1097/00003086–199703000–00026. PMID: 9060504.
7. Vanore J. V., Christensen J. C., Kravitz S. R., Schuberth J. M., Thomas J. L., Weil L. S., Zlotoff H. J., Mendicino R. W., Couture S. D., Clinical Practice Guideline First Metatarsophalangeal Joint Disorders Panel of the American College of Foot and Ankle Surgeons Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders—Section 1: Hallux valgus. J. Foot Ankle Surg. 2003;42:112–123. doi: 10.1016/S1067–2516(03)70014–3.
8. Vanore JV, Christensen JC, Kravitz SR, Schuberth JM, Thomas JL, Weil LS, Zlotoff HJ, Mendicino RW, Couture SD; Clinical Practice Guideline First Metatarsophalangeal Joint Disorders Panel of the American College of Foot and Ankle Surgeons. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 1: Hallux valgus. J Foot Ankle Surg. 2003 May-Jun;42(3):112–23. doi: 10.1016/s1067–2516(03)70014–3. Erratum in: J Foot Ankle Surg. 2003 Nov-Dec;42(6):394. PMID: 12815578.
9. Resch S, Stenström A, Reynisson K, Jonsson K. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients. Acta Orthop Scand. 1994 Oct;65(5):541–4. doi: 10.3109/17453679409000910. PMID: 7801759.
10. Hawke F, Burns J, Radford JA, du Toit V. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD006801. doi: 10.1002/14651858.CD006801.pub2. PMID: 18646168.
11. Chadchavalpanichaya N, Prakotmongkol V, Polhan N, Rayothee P, Seng-Iad S. Effectiveness of the custom-mold room temperature vulcanizing silicone toe separator on hallux valgus: A prospective, randomized single-blinded controlled trial. Prosthet Orthot Int. 2018 Apr;42(2):163–170. doi: 10.1177/0309364617698518. Epub 2017 Mar 20. PMID: 28318407.
12. Bek N., Kürklü B. Comparison of different conservative treatment approachs in patients with hallux valgus. Jt. Dis. Relat. Surg. 2002;13:90–93.
13. (Mirzashahi B, Ahmadifar M, Birjandi M, Pournia Y. Comparison of designed slippers splints with the splints available on the market in the treatment of hallux valgus. Acta Med Iran. 2012;50(2):107–12. PMID: 22359079.
14. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 May 16;285(19):2474–80. doi: 10.1001/jama.285.19.2474. PMID: 11368700.
15. Roukis TS. Percutaneous and minimum incision metatarsal osteotomies: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2009 May-Jun;48(3):380–7. doi: 10.1053/j.jfas.2009.01.007. PMID: 19423043.
16. (Kaufmann G, Dammerer D, Heyenbrock F, Braito M, Moertlbauer L, Liebensteiner M. Minimally invasive versus open chevron osteotomy for hallux valgus correction: a randomized controlled trial. Int Orthop. 2019 Feb;43(2):343–350. doi: 10.1007/s00264–018–4006–8. Epub 2018 Jun 4. PMID: 29869014; PMCID: PMC6399198.