В статье рассмотрены вопросы истории развития хирургических швов. Указаны положительные и отрицательные качества кетгута и щелка. Отражены вопросы современного требования к идеальному шовному материалу.
В статье описана техника наложения «Х» — образного шва в проктологии на опыте работы проктологического отделения Ошской городской больницы с 1997 года. Сообщеныположительныестороны«Х»-образногошва.
This article is about is history of development of surgical sutures. Also shown the positive and negative aspects of catgut and silk, which shows the use of ideal suture matenals.
This article is about the technique of using «Х» form of suture in proctology, in the proctological department of Osh city hospital since 1997. Itisaboutpositiveaspectsof «Х» formsuture.
Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами. Нити, соединенные узлом, удерживают тканей в сближенном состоянии.
Некоторые послеоперационные осложнения, причинами которых часто связаны с развязыванием узлов и распусканием швов до сращения тканей. Соприкосновение краев раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильно завязывание узлов, как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль в деле избежание целого ряда послеоперационных осложнений [11].
В настоящее время требования к идеальному шовному материалу значительно расширились и включают в себя:
1. Оптимальные механические характеристики материала, такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию).
2. Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств.
3. Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани.
4. Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм.
5. Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способность впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами.
6. Для рассасывающихся шовных материалов — способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки «биодеградации» шовного материала должна быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукции деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходить, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.
7. Стерильность [1,5,6,8,12,11].
При выборе шовного материала для предстоящей операции необходимо руководствоваться, прежде всего, не поверхностными и манипуляционными качествами нитей, а их химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наибольшее влияние на надежность удержания узла оказывают упругость, жесткость, прочность, эластичность нити и коэффициент ее поверхностного трения.
В настоящее время хирурги в качестве шовного материала в основном используют кетгут, шелк и различные синтетические нити.
Из хирургов впервые природный шелк применил Е. Т. Кохер в 1887 г. Позже, в 1913 г., методика использования шелка была усовершенствована В. Холстедом [13]. Уже в ХХ в. при детальном изучении свойств кетгута и шелка были выявлены целый ряд недостатков этих материалов: высокая реактогенность, аллергизирующие действие, трудно предсказуемые сроки рассасывания.
Поиск новых материалов привел к созданию ряда перспективных направлений, работ по которым продолжается до настоящего времени. Перед учеными создались проблема поиска шовных материалов, лишенных выше перечисленных недостатков. Это разработка синтетических рассасывающих нереактивных материалов с точно известными сроками деструкции, с хорошими манипуляционными качествами и минимальными повреждающим действием на ткани, обладающие антибактериальными, и стимулирующие процессы репарации тканей.
В 1968 г. на мировом рынке появился первый синтетический шовный материал дексон, созданный на основе полигликолида — полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие исследования привели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 г. нового шовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1 (полиглактин — 910) названный викрилом [11].
Цель: проанализировать эффективность «Х» образного шва при проктологических операциях аноректальной области.
Материалы и методы: В проктологическом отделении Ошской городской больницы за период с 2007 до 2011 гг. было прооперировано 814 больных, мужчин было 583(71,6 %), женщин 231(28,4 %). Возраст больных колебался от 20 до 64 лет. Всем больным выполнен стандартный набор исследований: общий анализ крови и мочи, пальцевое исследование, аноскопия, ректороманоскопия при необходимости колоноскопия.
Из них геморроидэктомия 409(50,2 %), рассечение парректального свища 99(12,2 %), иссечение анальной трещины 48(5,9 %), вскрытие острого парапроктита 258(31,7 %).
Результаты:Во всех случаях применялся перидуральная или сакральная анестезия. В начале операции всем больным проводилась дивульсия ануса.
Геморроидэктомия выполнена по методу Миллигана-Моргана с 2-модификацией операции по НИИ проктологии России, с восстановлением раны слизистой оболочки анального канала «Х» образными швами.
Параректальные свищи-после определения свищевого хода, последний рассекался по ходу зонда. После иссечении стенок свищевого хода, на дно раны вместе с рассеченной части волокон наружного сфинктера заднего прохода накладывали «Х» образные швы с викрилом.
При радикальном вскрытии острого парапроктита с ликвидацией внутреннего отверстие экстрасфинктерного гнойного хода, после иссечении пораженных криптов внутреннее отверстие гнойного хода в 2 слоя: 1- мышечная оболочка, 2- слизистая оболочка анального канала, ушивалась «Х» образными швами викриля, а при транс и интрасфинктерной формах гнойного хода, гнойный ход рассекались по ходу зонда и дно раны ушивались с «Х» образными швами викриля. При иссечении анальной трещины, пластика слизистой оболочки анального канала также проводилась «Х» образными швами.
Послеоперационном периоде кровотечение не наблюдались, у 3 больных отмечались рубцовое сужение анального канала- которые устранены пальцевым бужированием под внутривенным калипсоловым наркозом.
«Х»-образный шов разработан и внедрен в практику на базе проктологического отделение Ошской городской больницы (уд. рац. предл. № 685 от 09.12.1996г.), которого выполняют следующим образом (рис 1).
Вкол иглой производиться на стороне, отходя от края раны на 0,5 см, при этом игла направляется на противоположную сторону косо под углом 45*. Выкол с противоположной стороны отходя на 0,5 см от края раны. Симметрично к выколу с противоположной стороны делается вкол и игла направляется в противоположную сторону опять же косо под углом 45* и производиться выкол отходя от края раны на 0,5 см. При этом в глубине раны нити перекрещиваются повторяя букву «Х». Узел завязывается и таким образом одномоментно образуется 2 стежка [10].
Рис.1 «Х» образный шов.
Выводы:
1. «Х» образный шов создает требуемую герметичность и гемостатическая возможность данного шва хорошо выражена.
2. «Пилящие» свойства «Х» образного шва минимизированы.
3. При наложении «Х» образного шва одномоментно образуется 2 стежка, это экономит расход шовного материала.
Литература:
1. Адамян Л. В., Белоглазова С. Е. Современный шовный материал в оперативной гинекологии // Акуш. и гин. — 1990. –№ 10. — С. 70– 73.
2. Бронников Ю. Г., Перкин Э. М., Фрадкин С. З., Поликарпов М. Я. Нити из сухожилия кита как заменитель кетгута // Вести, хир. — 1966. — Т. 96, № 5.– С. 88.
3. Быков.С. Г. О применении человеческой пуповины вместо кетгута // Врач, газета. — Т. 28.– № 3.– С. 63–64.
4. Грязнева В. И. Сухожильная нить северного оленя как шовный материал в хирургии // Хирургия. — 1945. — № П.– 92–94.
5. Егиев В. Н. Шовный материал: Лекция // Хирургия. — 1998. — № 3.– С. 33–38.
6. Закрытие хирургических ран.- М.: Этикон; Джонсон и Джонсон, 1997.
7. Калиберденко Б. П. К оценке шовного материала из твердой мозговой оболочки животных. // Тр. Крымск. мед. ин-та. — 1979. –Т. 78. — С. 123–124.
8. Кузин М. И., Адамян А. А., Винокурова Т. И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы // Хирургия. — 1990. — № 9. — С. 152–157.
9. Морхат И. В. Опыт применения сухожилия хвоста крысы в качестве шовного материала в офтальмологии // Вести, офтальмол. — 1963. — № 6. — С. 72–74.
10. Райымбеков О. Р., Острый парапроктит: дифференциальная диагностика и хирургическое лечение. // Автореф. дисс…канд. мед. наук. — Бишкек, 2001. — с.26
11. Слепцов И. В., Чернигов Р. А. Узлы в хирургии. — СПб: Салит- медкнига, 2000, — 175с.
12. Шалимов А. А., Фурманов Ю. А., Соломко А. В. Игла, нить, шов- технические основы хирургии // Клин, хир. — 1981. — № 10. — с. 61–67.
13. Galen: De methodo medendi. — Book 13.
14. Goldenberg I. S. Catgut, silk, and silver — the story of surgical sutures // Surgery. — 1959. — Vol. 46. — P. 908–912.
