Острый компартмент-синдром: лечение и осложнения



Острый компартмент-синдром (ОКС), называемый еще синдромом длительного сдавления, определяется как клиническое заболевание, возникшее в результате травмы или других состояний, вызывающих кровотечение, отек и нарушение перфузии конечностей. Впервые был описан Рихардом фон Фолькманном в 1881 году, более 140 лет тому назад. Однако его до сих пор сложно диагностировать и эффективно лечить.

ОКС может развиваться в результате поражения различных групп мышц, но чаще всего конечностей [1]. Наиболее распространенной причиной являются переломы, которые приводят к внутримышечному кровоизлиянию [2]. Среди других причин стоит выделить размозжения, тупые травмы, экстравазации и укусы насекомых.

Не учитывая первопричину развития ОКС, для профилактики осложнений требуется принятие срочных мер по устранению нарушения перфузии поврежденных тканей [3]. При этом выбор оптимальной тактики ведения помогает предотвратить инвалидизацию и даже смерть пациента.

Цель: провести обзор литературы, посвященной синдрому длительного сдавления, методам лечения, возможным осложнениям.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: острый компартмент-синдром, синдром длительного сдавления, рабдомиолиз, фасциотомия.

Acute compartment syndrome (ACS), also called compartment syndrome, is defined as a clinical condition resulting from trauma or other conditions that cause bleeding, swelling, and impaired perfusion of the extremities. It was first described by Richard von Volkmann in 1881, more than 140 years ago. However, it is still difficult to diagnose and treat effectively.

ACS can develop as a result of damage to various muscle groups, but most often the limbs [1]. The most common cause is fractures, which lead to intramuscular hemorrhage [2]. Other causes include crush injuries, blunt trauma, extravasation and insect bites.

Without taking into account the root cause of the development of ACS, the prevention of complications requires taking urgent measures to eliminate impaired perfusion of damaged tissues [3]. At the same time, choosing the optimal management tactics helps prevent disability and even death of the patient.

Purpose: to review the literature on long-term compartment syndrome, treatment methods, and possible complications.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library databases.

Keywords: acute compartment syndrome, long-term compartment syndrome, rhabdomyolysis, fasciotomy.

ОКС необходимо диагностировать и лечить на ранней стадии с помощью хирургической декомпрессии и фасциотомии, иначе могут развиться необратимые изменения мышц и нервов [4].

Хотя в литературе описываются случаи консервативного лечения, данный метод терапии не рекомендован — успешно пролеченный консервативным методом пациент с ОКС, вероятно, никогда не имел истинного компартмент-синдрома.

Патофизиология

Скелетная мышца состоит из мышечных волокон, собранных в мышечные группы. Мышечные фасции представляют собой волокнистые и прочные барьеры, которые окружают и ограничивают одну или несколько групп мышц. Фасция различается по толщине в зависимости от локализации на теле [5].

ОКС развивается, когда давление внутри мышечной фасции увеличивается. В результате этого сначала нарушается микроциркуляция, а если давление продолжает расти, вены и, в конечном итоге, артерии пережимаются. Давление также может увеличиваться во внутрифасциальном пространстве в случае выраженного отека или кровотечения, или если внутрифасциальный объем уменьшается, например, при сдавлении тугими тканевыми или гипсовыми повязками.

После прекращения кровоснабжения начинается острое повреждение мышц и нервов [6]. Когда миоциты не получают достаточного количества кислорода, возникает некроз и рабдомиолиз, при этом высвобождается миоглобин, который может привести к острой почечной недостаточности.

Этиология

В исследовании 2000 года с участием 164 пациентов [7] было установлено, что первопричиной острого компартмент-синдрома был перелом в 69 % случаев и травма мягких тканей без перелома в 23 % случаев, в 9 % случаев причина была атравматичная.

Наиболее частой причиной ОКС является перелом большеберцовой кости. Риск развития ОКС более велик в раннем возрасте — в исследовании 2015 года ОКС после перелома большеберцовой кости чаще развивался в возрастной группе 12–29 лет [8]. У мужчин патология чаще встречается, чем у женщин.

ОКС чаще всего возникает в течение 1–2 дней, но может возникнуть через несколько дней или менее, чем через 3 часа после первопричины.

Поэтому для диагностики ОКС важно следить за клиническим состоянием пациента.

Диагностика

Для диагностики ОКС используют клинические данные, измерение внутрикамерного давления, измерение оксигенации, биомаркеров и неврологического статуса [9].

Многообещающей является диагностика на основе тропонина, который обнаруживается в мышечных клетках [10]. Для выявления и лечения осложнений ОКС рекомендованы тесты на рабдомиолиз (уровень креатинкиназы и миоглобина) и измерение функции почек. Методы визуализации могут применяться у пациентов без сознания для выявления травм. Также для диагностики ОКС применяется спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона (NIRS), измеряющая оксигенацию тканей [11].

Клиническая картина

К классическим признаками компартмент-синдрома у бодрствующего пациента относятся симптомы “5Р”: непропорциональная боль, бледность, парестезии, паралич и отсутствие пульса (pallor, disproportionate pain, pulselessness, paresthesia and paralysis). Шестой симптом — боль при пассивном растяжении — теперь также включен в число диагностических признаков [12].

Важно помнить о патофизиологии заболевания. Бледность и отсутствие пульса могут быть следствием ущемления артериального кровообращения, которое происходит только на поздних стадиях развития заболевания, и поэтому существует риск того, что пациент уже получил необратимые повреждения на момент диагностирования ОКС.

Прасарн и др. утверждают, что наиболее надежным ранним симптомом надвигающегося компартмент-синдрома является боль, непропорциональная травме [13]. Подозревать ОКС стоит тогда, когда нет всех 5 симптомов, но боль провоцируется пассивным растяжением пораженной мышцы или если мышцы твердые/напряженные при пальпации.

У детей при постановке диагноза руководствуются симптомами “3А”: возбуждение, тревога и постоянно возрастающая потребность в анальгетиках (agitation, anxiety and an ever-increasing need for analgesics).

Измерение внутрикамерного давления

Измерение внутрикамерного давления является наиболее широко используемым параклиническим обследованием для диагностики ОКС [14], но его проведение не является простым обследованием. Решающее значение имеет расположение иглы в правильной камере [15]. Рекомендовано измерять давление во всех отделах пораженного участка тела, не менее 2 раз в каждой камере, чтобы не пропустить ОКС в соседнем отделе. При переломе измерения необходимо проводить на расстоянии в 5 см от места перелома.

Нормальный диапазон внутрифасциального давления в зависимости от анатомической области колеблется от 0 до 4 мм рт. ст. до 8–10 мм рт. ст. у взрослых и 10–15 мм рт. ст. у детей. Однако не существует единого мнения относительно диагностического порогового значения при ОКС.

При превышении давления выше 20 мм рт. ст., следует внимательно наблюдать за конечностью. А повышение давления внутри фасции в пределах 30 мм рт. ст. от диастолического у пациентов с затуманенным сознанием является диагностическим признаком ОКС, так как уже развивается дефект перфузии [16].

Лечение

ОКС в большинстве случаев требует хирургического лечения. До хирургического лечения можно выполнить следующие простые манипуляции:

– снять или ослабить стягивающие повязки/пластыри;

– поднять конечность до уровня сердца;

– сделать репозицию переломов костей;

– обеспечить нормотензию пациента.

Фасциотомию следует проводить до того, как произойдет необратимый некроз тканей.

Во многих руководствах декомпрессию рекомендуют проводить в течение от 6 до 24 часов с момента постановки диагноза.

При декомпрессивной фасциотомии выполняется один или более обширных разрезов кожи с освобождением всех сжимающих фасций в пораженном мышечном отделе. Конкретные места разрезов и анатомические структуры, требующие освобождения, разнятся в зависимости от пораженного отдела. Фасциотомия должна включать в себя адекватный разрез кожи в дополнение к рассечению фасции [17].

Процедура технически не сложна, но важно знать расположение сосудисто-нервных стволов на конечностях и расположение фасций.

Открытые переломы не предотвращают развития ОКС. Напротив, при открытых переломах описан более высокий риск ОКС, чем при закрытых переломах.

После фасциотомии необходима обработка раны. Раньше использовались влажные и сухие марлевые повязки до тех пор, пока рана не считалась пригодной для отсроченного закрытия или пересадки кожи. Сейчас все чаще перед закрытием раны используется более эффективный метод — терапия ран отрицательным давлением. При помощи этого метода удаляется жидкость из пораженного отдела, уменьшается внеклеточный отек, что помогает дополнительно снизить давление в пораженных тканях и улучшить перфузию. Данный вид лечения помогает сократить время закрытия раны и снизить потребность в пересадке кожи.

Раны после фасциотомии не следует зашивать немедленно из-за риска повышения мышечного давления и рецидива ОКС. В исследовании Серт и др. [18] разрез после фасциотомии закрывали на 5-й день после операции, если рану можно было первично закрыть. В противном случае дефект восстанавливали с помощью кожного трансплантата.

Фасциотомия не лишена риска осложнений — ⅓ пациентов возникают послеоперационные осложнения, чаще всего некроз или инфекция. Кроме того, существует риск сенсорных нарушений, обусловленных как ишемией, так и возможным ятрогенным повреждением нерва, вызванным самой фасциотомией. Существует риск образования рубцовой ткани, что может вызвать как функциональный, так и косметический дискомфорт.

Однако польза от процедуры, даже проведенной с профилактической целью, значительно лучше, чем риск развития осложнений (рабдомиолиза, мионекроза).

Как острые повреждения нервов, так и терапевтическая регионарная анестезия могут вызвать онемение, которое скрывает боль и затрудняет диагностику ОКС. Поэтому регионарная анестезия не рекомендована пациентам, у которых есть подозрение или высокий риск развития ОКС, например, при переломах большеберцовой кости. Однако стоит помнить, что сама регионарная анестезия не приводит к ОКС.

Осложнения

ОКС несет в себе риск развития ряда осложнений: неврологический дефицит, гангрена, ишемические контрактуры, повреждение нервов, рабдомиолиз, ампутации и стойкая инвалидность.

Наиболее важным предиктором исхода является продолжительность заболевания. После ишемии длительностью один час наблюдается обратимая нейропраксия, через четыре часа может возникнуть необратимое повреждение нерва, а через шесть часов начинается некроз.

Точное время возникновения ОКС определить трудно. Однако если с момента появления симптомов ОКС прошло более 24–48 часов эффективность проведения фасциотомии резко снижается.

Отсроченная фасциотомия связана с высоким риском ампутации, инфицирования и системного воздействия из-за выброса в кровь продуктов метаболизма (миоглобина) [20].

Вывод:

Острый компартмент-синдром — это состояние, которое угрожает жизни пациентов, при этом его диагностика весьма затруднена. Заболевание чаще всего провоцируется травмой, но существует также множество атравматических причин. Ведущим клиническим симптомом является боль, которая не соотносима с травмой. Также могут использоваться симптомы “5Р” (непропорциональная боль, бледность, парестезии, паралич и отсутствие пульса), результаты измерения внутрикамерного давления и другие лабораторные маркеры. При подозрении на ОКС следует как можно скорее провести хирургическое вмешательство — фасциотомию.

Быстрая диагностика и лечение могут предотвратить необратимые повреждения и спасти жизнь человеку.

Литература:

1. Cone J, Inaba K. Lower extremity compartment syndrome. Trauma Surg Acute Care Open 2017;2:e000094.
2. Grottkau BE, Epps HR, Di Scala C. Compartment syndrome in children and adolescents. J Pediatr Surg. 2005 Apr;40(4):678–82. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2004.12.007. PMID: 15852278.
3. McLaughlin N, Heard H, Kelham S. Acute and chronic compartment syndromes:know when to act fast. Jaapa. 2014;27:23–6.
4. Du W, Hu X, Shen Y, Teng X. Surgical management of acute compartment syndrome and sequential complications. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Mar 4;20(1):98. doi: 10.1186/s12891–019–2476–5. PMID: 30832634; PMCID: PMC6399970.
5. Bojsen-Møller F. Bevægeapparatet. 12. udg. Munksgaard Danmark, 2011.]. При этом наиболее частой анатомической локализацией острого компартмент-синдрома является переднее мышечное отверстие голени [Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluation and management of acute compartment syndrome in the emergency department. J Emerg Med 2019;56:386–97.
6. Von Keudell AG, Weaver MJ, Appleton PT et al. Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome. Lancet 2015;386:1299–310.
7. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Br 2000;82-B:200–3.
8. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA et al. Predictors of compartment syndrome after tibial fracture. J Orthop Trauma 2015;29:451–5.
9. Schmidt AH. Acute Compartment Syndrome. Orthop Clin North Am. 2016 Jul;47(3):517–25. doi: 10.1016/j.ocl.2016.02.001. PMID: 27241376.
10. Osborn R, Schmidt A. Management of acute compartment syndrome. J Am Acad Orthop Surg 2020;:108–14.
11. Cole AL, Roskosky M, Shuler MS et al. Near infrared spectroscopy and lower extremity acute compartment syndrome: a review of the literature. J Trauma Treat 2014;s2:01.
12. Kistler JM, Ilyas AM, Thoder JJ. Forearm Compartment Syndrome: Evaluation and Management. Hand Clin. 2018 Feb;34(1):53–60. doi: 10.1016/j.hcl.2017.09.006. PMID: 29169597.
13. Prasarn ML, Ouellette EA. Acute compartment syndrome of the upper extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Jan;19(1):49–58. doi: 10.5435/00124635–201101000–00006. Erratum in: J Am Acad Orthop Surg. 2011 May;19(5):50A. PMID: 21205767.
14. Jones AL, Rankin JA, Then KL. Drug overdose, loss of consciousness, and compartment syndrome: a life-threatening combination. J Emerg Nurs 2020;46:294–301.
15. Whitesides TE, Haney TC, Morimoto K et al. Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin Orthop RelatRes 1975;113:43–51.
16. Erdös J, Dlaska C, Szatmary P, Humenberger M, Vécsei V, Hajdu S. Acute compartment syndrome in children:a case series in 24 patients and review of the literature. Int Orthop. 2011;35:569–75.
17. Schmidt AH. Acute compartment syndrome. Injury. 2017 Jun;48 Suppl 1:S22-S25. doi: 10.1016/j.injury.2017.04.024. Epub 2017 Apr 24. PMID: 28449851.
18. Sert G, Menku Ozdemir FD, Uzun O, Üstün GG. The effect of time from injury to fasciotomy in patients with acute upper extremity compartment syndrome. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2024 Mar;30(3):203–209. doi: 10.14744/tjtes.2024.95519. PMID: 38506391; PMCID: PMC10977498.
19. Glass GE, Staruch RMT, Simmons J et al. Managing missed lower extremity compartment syndrome in the physiologically stable patient: a systematic review and lessons from a Level I trauma center. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:380–7.